國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)三級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的通知


國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕95號



各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局：
為進一步促進中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，在總結(jié)我國中醫(yī)醫(yī)院評審評價和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我局組織制定了《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》和《三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，可從國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載）。現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹落實。
《標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》是各地開展三級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院評審工作的主要依據(jù)，各省級中醫(yī)藥管理部門要嚴(yán)格按照《標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》要求開展中醫(yī)醫(yī)院評審工作，不得自行調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣
聯(lián)系電話：010—59957687 59957683
傳　　真：010—59957684　　
電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com

附件：1．三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）
2．三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）
3．三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）




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二○一二年五月二十八日



附件1

三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。
四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設(shè)
一、嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。
二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實施。
三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。
第三章 臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。
四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。
五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。
六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。
七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。
八、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

第四章 重點專科建設(shè)
一、省級以上中醫(yī)重點專科（專病）達到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。
二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。
四、推廣應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。
五、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
六、開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。
七、建立重點專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作。

第五章 中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。
四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。
六、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。
七、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。
八、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章 中醫(yī)護理
一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。
二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。
三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

第七章 文化建設(shè)
一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設(shè)。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

第八章 預(yù)防保健“治未病”服務(wù)
一、為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健“治未病”服務(wù)提供支撐。
二、按照中醫(yī)預(yù)防保健“治未病服”服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健“治未病”服務(wù)平臺。
三、按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健“治未病”服務(wù)。
四、積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

第二部分 綜合服務(wù)功能能力

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標(biāo)準(zhǔn)。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br>（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。
（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。
（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實施方案，并有具體措施予以保障。
（四）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持，每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目≥5項。
五、科研及其成果推廣
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。
（二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。
（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。
（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。

第二章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。
（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理
1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。
2．有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。
3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。
4．檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。
5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。
6．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有即時檢驗項目（POCT：Point-of-care testing）均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。
（二）病理質(zhì)量管理
1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。
2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。
4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。
5．落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。
（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。
2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理
1．實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。
2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。
3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
4．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。
5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。
6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
7．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。
（二）麻醉治療管理
1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。
2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。
4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
5．設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。
6．建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。
7．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。
8．成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。
（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理
1．科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。
2．制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。
3．對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。
4．制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。
5．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
（四）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。
（五）輸血管理與持續(xù)改進
1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓(xùn)。
2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
3．加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。
4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（六）醫(yī)院感染管理
1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。
7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
五、病歷（案）質(zhì)量管理
（一）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

第四章 藥事管理
一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。

第五章 護理質(zhì)量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。
四、實行責(zé)任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。
五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。

第六章 醫(yī)院管理
一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。
三、加強財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。
四、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。
五、實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。



附件2

三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施
一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效作為重要指標(biāo)。
四、積極開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設(shè)
一、參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。
二、制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實施。
三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。

第三章 臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。
二、參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。
三、制定并實施本科常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效及中西醫(yī)結(jié)合特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。
四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。
五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。
六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。
七、中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。
八、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

第四章 重點專科建設(shè)
一、省級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點專科（專病）達到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。
二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢及提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針對優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合治療難點。
三、制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對中西醫(yī)結(jié)合治療方法的臨床療效進行評價，分析中西醫(yī)結(jié)合治療的難點并提出解決難點的思路和措施。
四、推廣應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。
五、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
六、開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。
七、建立重點專科研究室，開展提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的專科研究工作。

第五章 中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。
四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。
六、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。
七、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。
八、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章 中醫(yī)護理
一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。
二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。
三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

第七章 文化建設(shè)
一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設(shè)。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。
第八章 “治未病”服務(wù)
一、為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。
二、按照“治未病”服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。
三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。
四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br>（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。
（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。
（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實施方案，并有具體措施予以保障。
（四）開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。
五、科研及其成果推廣
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。
（二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。
（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。
（五）開展臨床科研工作應(yīng)按要求進行倫理審查。

第二章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。
（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理
1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。
2．有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。
3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。
4．檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。
5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。
6．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。
（二）病理質(zhì)量管理
1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。
2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。
4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。
5．落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。
（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。
2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理
1．實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。
2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。
3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
4．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。
5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。
6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
7．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。
（二）麻醉治療管理
1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。
2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。
4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
5．設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。
6．建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。
7．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。
8．成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。
（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理
1．科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。
2．制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。
3．對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。
4．制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。
5．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
（四）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。
（五）輸血管理與持續(xù)改進
1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓(xùn)。
2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
3．加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。
4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（六）醫(yī)院感染管理
1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。
7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
五、病歷（案）質(zhì)量管理
（一）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

第四章 藥事管理
一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。

第五章 護理質(zhì)量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。
四、實行責(zé)任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。
五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。

第六章 醫(yī)院管理
一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。
三、加強財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。
四、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。
五、實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。


附件3

三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第一部分 民族醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高民族醫(yī)藥臨床療效。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)藥臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)藥臨床療效作為重要指標(biāo)。
四、積極開展民族醫(yī)藥對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設(shè)
一、參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。
二、制定民族醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實施。
三、 認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展民族醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。

第三章 臨床科室建設(shè)
一、參照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名突出民族醫(yī)特色。
二、加強科室建設(shè)與管理。
三、制定并實施民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及民族醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。
四、執(zhí)行相關(guān)的病歷書寫規(guī)范，使用本民族文字書寫；民族藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。
五、合理應(yīng)用民族藥。
六、民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本專科的民族醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。
七、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備。
八、開展民族醫(yī)診療技術(shù)項目和民族醫(yī)綜合治療。
九、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑；門診民族藥處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例達到規(guī)定要求。
十、應(yīng)用民族醫(yī)特色療法。

第四章 重點專科建設(shè)
一、省級以上民族醫(yī)重點專科（專病）達到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。
二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)解決該病種民族醫(yī)治療難點。
三、制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的民族醫(yī)診療方案，定期對民族醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析民族醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。
四、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
五、 開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科民族藥制劑。
六、建立重點專科研究室，開展提高民族醫(yī)藥臨床療效的專科研究工作。

第五章 民族藥藥事管理
一、醫(yī)院民族藥藥事管理工作符合要求。
二、民族藥房設(shè)置達到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。
三、規(guī)范管理民族藥。
四、參照執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題規(guī)定。
五、加強醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑管理。
六、臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章 民族醫(yī)護理
一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展民族醫(yī)護理工作。
二、積極開展民族醫(yī)特色護理。
三、護士掌握本科常見病的民族醫(yī)護理常規(guī)和民族醫(yī)護理基本操作，能夠提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

第七章 文化建設(shè)
一、醫(yī)院重視民族醫(yī)藥文化建設(shè)。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含民族醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例，開展民族醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

第八章 “治未病”服務(wù)
一、為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。
二、按照“治未病”服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。
三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。
四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級民族醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br>（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合民族醫(yī)藥院校教育和民族醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。
（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。
（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層民族醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實施方案，并有具體措施予以保障。
（四）開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。
五、科研及其成果推廣
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。
（二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高民族醫(yī)臨床療效為核心的民族醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。
（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。
（五）開展臨床科研工作應(yīng)按要求進行倫理審查。

第二章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。
（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理
1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。
2．有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。
3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。
4．檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。
5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。
6．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。
（二）病理質(zhì)量管理
1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。
2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。
4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。
5．落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。
（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。
2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理
1．實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。
2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。
3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
4．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。
5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。
6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
7．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。
（二）麻醉治療管理
1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。
2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。
4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
5．設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。
6．建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。
7．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。
8．成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。
（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理
1．科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。
2．制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。
3．對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。
4．制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。
5．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
（四）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。
（五）輸血管理與持續(xù)改進
1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓(xùn)。
2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
3．加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。
4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（六）醫(yī)院感染管理
1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。
7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
五、病歷（案）質(zhì)量管理
（一）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
第四章 藥事管理
一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。
第五章 護理質(zhì)量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。
四、實行責(zé)任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。
五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。
第六章 醫(yī)院管理
一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。
三、加強財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。
四、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。
五、實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。