關(guān)于印發(fā)《丹東市工傷醫(yī)療管理辦法》的通知

丹政發(fā)〔2010〕55 號


各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門：

　　《丹東市工傷醫(yī)療管理辦法》業(yè)經(jīng)2010年11月26日市政府第28次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)。

丹東市人民政府

二○一○年十二月七日



丹東市工傷醫(yī)療管理辦法
　　第一條 為健全和完善我市工傷保險制度，保障工傷職工依法享受工傷醫(yī)療的權(quán)益，分散用人單位工傷事故風(fēng)險，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《遼寧省工傷保險實施辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 參加工傷保險社會統(tǒng)籌的用人單位，所屬職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，經(jīng)人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷的，其工傷醫(yī)療管理及待遇支付適用本辦法。

　　第三條 市、縣(市)人力資源和社會保障行政部門是工傷醫(yī)療工作的主管部門，其主要職責(zé)是：

　　(一)貫徹落實工傷醫(yī)療管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，擬定工傷醫(yī)療管理相關(guān)政策;

　　(二)工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)康復(fù)治療機(jī)構(gòu)資格的審查;

　　(三)監(jiān)督檢查工傷醫(yī)療政策、制度的執(zhí)行情況;

　　(四)會同有關(guān)部門監(jiān)督、檢查工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷醫(yī)療待遇落實情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)康復(fù)治療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量;

　　(五)協(xié)調(diào)解決用人單位、工傷職工因工傷醫(yī)療問題引發(fā)的爭議;

　　(六)工傷醫(yī)療相關(guān)政策咨詢解答。

　　第四條 市、縣(市)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)工傷醫(yī)療的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，其主要職責(zé)是：

　　(一)工傷保險基金收支管理;

　　(二)工傷職工的醫(yī)療管理、工傷醫(yī)療有關(guān)情況的調(diào)查;

　　(三)編制工傷醫(yī)療費(fèi)預(yù)決算;

　　(四)與工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)康復(fù)治療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并依據(jù)協(xié)議對其進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評定;

　　(五)工傷醫(yī)療費(fèi)用財務(wù)管理、費(fèi)用收支情況的統(tǒng)計報表和分析;

　　(六)工傷醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù)的咨詢解答。

　　第五條 市勞動能力鑒定委員會負(fù)責(zé)工傷職工醫(yī)療終結(jié)后傷殘等級鑒定工作，與工傷醫(yī)療有關(guān)的下列事項，由市勞動能力鑒定委員會鑒定確認(rèn)：

　　(一)工傷職工停工留薪期限需要延續(xù)的;

　　(二)工傷職工需要安裝或更換假肢、矯形器、假眼、假牙或者配置輪椅等輔助器具的;

　　(三)因工傷與疾病界限不明發(fā)生爭議的;

　　(四)工傷職工或工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的舊傷復(fù)發(fā)診斷意見有異議的。

　　第六條 職工因工作原因遭受事故傷害或者患職業(yè)病治療工傷認(rèn)定結(jié)論確認(rèn)的傷害部位及并發(fā)癥時，享受工傷醫(yī)療待遇。符合《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》的醫(yī)療費(fèi)用，由工傷保險基金支付。

　　第七條 工傷職工的工傷醫(yī)療實行定點(diǎn)管理。由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)需要對工傷保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)和康復(fù)治療機(jī)構(gòu)提出選擇意見，報人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)。

　　第八條 職工發(fā)生事故傷害后，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施使受到事故傷害的職工得到及時救治，并在24小時之內(nèi)，向人力資源和社會保障行政部門及工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告30日內(nèi)向人力資源和社會保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

　　第九條 用人單位在規(guī)定的時限內(nèi)報告工傷，并在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，從工傷事故發(fā)生之日起，工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險基金支付;未在規(guī)定時限內(nèi)報告工傷的，從報告之日起，工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險基金支付，報告之前發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。

　　用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，自事故傷害發(fā)生之日起至人力資源和社會保障行政部門受理職工提出的工傷認(rèn)定申請之日止發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位支付。

　　第十條 工傷職工從用人單位參加工傷保險并繳費(fèi)的次月起，享受本辦法規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇。用人單位欠繳工傷保險費(fèi)的，從欠繳次月起，其工傷職工的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。按規(guī)定補(bǔ)繳工傷保險費(fèi)后，從補(bǔ)繳的次月起，其工傷職工繼續(xù)按本辦法的規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇。欠繳前已享受工傷醫(yī)療待遇的工傷職工，欠繳期間在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)，由工傷保險基金與用人單位各承擔(dān)50%。欠繳期間新發(fā)生工傷的醫(yī)療費(fèi)由用人單位承擔(dān)。

　　第十一條 職工因事故傷害或患職業(yè)病需要治療的，須憑工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的有效證件到工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第十二條 工傷職工需急診搶救，到工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有困難的，可先到就近的基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，待傷情基本穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接續(xù)治療。

　　第十三條 工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，實行工傷醫(yī)療確認(rèn)制度。由本人憑工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家確認(rèn)后，到工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

　　第十四條 工傷職工需要進(jìn)行功能恢復(fù)與康復(fù)治療的，實行工傷康復(fù)確認(rèn)制度。用人單位、工傷職工可根據(jù)工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和工傷醫(yī)療病案資料，向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷康復(fù)申請，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家或工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價值的辦理工傷康復(fù)手續(xù)。有關(guān)康復(fù)對象和工傷康復(fù)待遇按《遼寧省工傷康復(fù)管理試行辦法》(遼人社發(fā)[2009]14號)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條 工傷職工工傷醫(yī)療過程中有下列情況之一的，可以轉(zhuǎn)診治療：

　　(一)工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)多方會診仍不能確診的;

　　(二)工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療條件無法治療、康復(fù)的;

　　(三)需要進(jìn)入�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)治療的。

　　第十六條 退休工傷職工以及退出工作崗位1—4級傷殘職工異地安置的，經(jīng)本人申請，用人單位可到工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理異地醫(yī)療手續(xù)。

　　第十七條 工傷職工因工致殘生活不能自理的，本人或者家屬可以向工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理家庭病床。經(jīng)工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，根據(jù)工傷職工傷情定期進(jìn)行巡診醫(yī)療，并建立工傷職工家庭病床病歷，進(jìn)行跟蹤管理。

　　第十八條 職工受到事故傷害后，在人力資源和社會保障行政部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論前所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位暫時墊付，待工傷職工傷愈出院后，攜有效證件和工傷認(rèn)定結(jié)論通知書，出院診斷書、住院病志、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等，到工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。

　　第十九條 工傷職工在外地工作時間連續(xù)1年以上，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在當(dāng)?shù)刂委煿�傷的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由單位或個人墊付，后由用人單位攜帶本辦法第十八條規(guī)定的相關(guān)材料到工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。

　　第二十條 職工公派出國(出境)工作期間發(fā)生工傷的，國(境)外救治醫(yī)療費(fèi)用，由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照本市同等傷情的平均醫(yī)療費(fèi)用予以報銷，超出費(fèi)用部分由用人單位負(fù)責(zé)支付。

　　第二十一條 異地安置的退休工傷職工在異地發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本人工傷醫(yī)療依賴情況確定限額報銷標(biāo)準(zhǔn)，在限額標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)按規(guī)定報銷。

　　第二十二條 工傷職工建立家庭病床期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。

　　第二十三條 工傷職工經(jīng)批準(zhǔn)康復(fù)治療的，其康復(fù)期間的費(fèi)用按照《遼寧省工傷康復(fù)服務(wù)項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》，由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)康復(fù)治療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　第二十四條 工傷職工因傷情救治需要使用《工傷保險藥品目錄》以外藥品的，須報工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。未經(jīng)審批，用人單位同意使用的，其費(fèi)用由用人單位承擔(dān);未經(jīng)用人單位同意，工傷職工本人或其親屬要求使用的，其費(fèi)用由本人承擔(dān)。

　　第二十五條 工傷職工因傷情治療確需安置人工器官、體內(nèi)放置或治療中使用價格千元以上一次性醫(yī)用材料的，由工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，經(jīng)本人申請和用人單位同意，報工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定后方可安置使用。使用國產(chǎn)產(chǎn)品或必須使用進(jìn)口產(chǎn)品的，其費(fèi)用由工傷保險基金支付。

　　第二十六條 工傷職工在治療工傷時發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險基金不予支付：

　　(一)未經(jīng)批準(zhǔn)發(fā)生超出《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》以外的費(fèi)用;

　　(二)超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)及不符合本辦法規(guī)定的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用;

　　(三)治療非工傷疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

　　(四)符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用;

　　(五)違反規(guī)定在非工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

　　(六)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(七)應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(八)停工留薪期限屆滿且未經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定需要延長的。

　　第二十七條 工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的工傷醫(yī)療類別，以及門診、住院平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實行總額預(yù)算、彈性結(jié)算與部分病種按定額付費(fèi)相結(jié)合的辦法予以結(jié)算。

　　第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)院有下列行為之一的，所發(fā)生費(fèi)用工傷保險基金不予支付：

　　(一)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項目所收取的費(fèi)用;

　　(二)掛名住院、不按住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人所發(fā)生的費(fèi)用;

　　(三)收治非工傷所發(fā)生的醫(yī)療及康復(fù)費(fèi)用;

　　(四)因醫(yī)療事故所發(fā)生的費(fèi)用;

　　(五)過度檢查、治療、用藥及醫(yī)囑、報告與清單不符的費(fèi)用;

　　(六)未按規(guī)定審批的目錄外藥品、檢查、治療、材料費(fèi)用;

　　(七)違反本規(guī)定和協(xié)議條款發(fā)生的其他費(fèi)用。

　　第二十九條 工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷職工輔助器具配置實行統(tǒng)一管理。工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)的輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂工傷職工輔助器具配置服務(wù)協(xié)議。

　　工傷職工配置輔助器具的費(fèi)用由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽訂協(xié)議的定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　第三十條 尚未進(jìn)行勞動能力鑒定的工傷職工確需配置輔助器具的，由工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，并出據(jù)工傷醫(yī)療診斷證明書;已經(jīng)鑒定的工傷職工符合配置輔助器具條件的，由本人提出申請，并出具傷殘等級鑒定證書，由用人單位憑上述材料和有關(guān)病歷，向勞動能力鑒定委員會申請配置輔助器具。

　　第三十一條 工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)市勞動能力鑒定委員會輔助器具配置項目確認(rèn)結(jié)論，為工傷職工配置輔助器具。

　　第三十二條 經(jīng)批準(zhǔn)配置輔助器具的工傷職工，按照規(guī)定的使用年限到期需更換輔助器具的，可直接到工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請更換手續(xù)，到指定廠家更換輔助器具發(fā)生的交通住宿費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。

　　第三十三條 工傷職工需要進(jìn)行特殊矯形處理的，由定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)提出意見，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，填寫《工傷職工配置、更換輔助器具通知書》，到定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置輔助器具。

　　第三十四條 定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的輔助器具配置名單、項目，為工傷職工配置符合國家標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量合格的普及型產(chǎn)品。

　　工傷職工在配置或更換輔助器具時，提出配置超出工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的輔助器具，定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)應(yīng)與之簽訂自費(fèi)協(xié)議。超出標(biāo)準(zhǔn)部分，按自費(fèi)協(xié)議執(zhí)行。

　　第三十五條 工傷職工配置的假肢在使用期限內(nèi)需要維修的，由本人提出申請，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，辦理《工傷職工配置、更換輔助器具通知書》，到定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)維修，保修期外的維修費(fèi)用由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支付。

　　第三十六條 革命傷殘軍人的輔助器具配置，按照《軍人撫恤條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十七條 工傷職工配置輔助器具條件和配置項目、使用年限、價格標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源和社會保障行政部門參照遼寧省工傷職工配置輔助器具項目和費(fèi)用限額，結(jié)合我市實際做出規(guī)定。

　　第三十八條 工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確專門機(jī)構(gòu)并配備專(兼)職人員和設(shè)備，建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范工傷醫(yī)療就診程序，加強(qiáng)工傷保險信息系統(tǒng)管理，做好對醫(yī)務(wù)人員工傷保險政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)，按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定向工傷職工提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，合理診治、合理用藥。并配合人力資源和社會保障行政部門及工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時調(diào)取和據(jù)實出具工傷職工醫(yī)療診斷等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料。

　　第三十九條 工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除不予支付外，還要按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定扣減一定的統(tǒng)籌基金。對情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，同時報請人力資源和社會保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

　　第四十條 工傷職工在就醫(yī)過程中，應(yīng)如實介紹傷情，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理治療，不得騙醫(yī)、騙藥、私自買賣藥品。違者將依法追究責(zé)任，賠償經(jīng)濟(jì)損失，同時停止其享受工傷醫(yī)療待遇。

　　第四十一條 市、縣(市)人力資源和社會保障行政部門，應(yīng)定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違反規(guī)定的行為依照有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　第四十二條 用人單位必須依法參加工傷保險。未參加工傷保險之前職工發(fā)生工傷的，由用人單位按有關(guān)規(guī)定向工傷職工支付工傷醫(yī)療各項費(fèi)用。

　　第四十三條 工傷職工與用人單位因工傷醫(yī)療待遇支付發(fā)生的勞動爭議，按照《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》的有關(guān)規(guī)定處理。

　　第四十四條 破產(chǎn)、撤銷、關(guān)閉企業(yè)在企業(yè)清算時，對移交給工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的1-4級傷殘職工，應(yīng)按移交人數(shù)一次性躉繳工傷醫(yī)療費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)按全市1-4級傷殘職工上年度人均工傷醫(yī)療費(fèi)水平乘以社會平均余命計算。移交人員中的實際年齡距社會平均余命不足5年或超過社會平均余命的，其社會平均余命按5年計算。

　　對有能力躉繳而惡意欠繳的企業(yè)，工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其移交人員不予接收。

　　第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法制定相關(guān)的實施細(xì)則。

　　第四十六條 本辦法自2011年1月1日起施行。本辦法實施前我市有關(guān)規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　本辦法施行之前工傷職工已經(jīng)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按原資金渠道解決。