海東行署辦公室印發關于海東地區城鎮職工生育保險實施細則的通知

東署辦〔2012〕105號


各縣人民政府，行署各部門：
《海東地區城鎮職工生育保險實施細則》已經行署同意，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹實施。



2012年8月15日


海東地區城鎮職工生育保險實施細則

第一章 總 則
第一條 為維護職工的合法權益，保障基本生育和實施計劃生育手術期間的基本生活和醫療需求，根據《青海省城鎮職工生育保險辦法》,結合本區實際，制定本細則。
第二條 本區行政區域內的各類企業和國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體經濟組織（以下稱用人單位），應當依照《青海省城鎮職工生育保險辦法》規定，為其職工、雇工（以下稱職工）辦理參加城鎮職工生育保險（以下簡稱生育保險），為其職工繳納生育保險費。
第三條 地區人力資源和社會保障行政部門負責全區生育保險組織實施工作。縣級人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內的生育保險工作。社會保險經辦機構具體承辦生育保險業務。
人口和計劃生育、衛生、財政、審計、公安、工商等行政部門應依據其職責做好生育保險的相關工作。
第四條 生育保險費由社會保險經辦機構按照《中華人民共和國社會保險法》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定征繳。
第五條 生育保險實行地級統籌。全區統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統。實行屬地經辦、分級負責、統一考核的原則。
第二章 生育保險基金籌集和管理
第六條 生育保險費根據“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。
生育保險基金納入地級財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。
第七條 職工生育保險基金繳費基數按不低于上年度本統籌地區職工平均工資的60%確定，低于60%的按60%繳費，超過上年度本統籌地區職工平均工資300%的按300%繳費。
企業和經費自理的事業單位、有雇工的個體經濟組織繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%；機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。生育保險繳費比例的調整按照省政府的規定執行。
第八條 企業和經費自理的事業單位的職工生育保險費由用人單位自籌，從管理費用中列支；機關和經費來源主要由財政支持的事業單位的生育保險費納入同級財政預算，由用人單位繳納；經費來源部分由財政支持的事業單位的生育保險費按財政供養比例列入同級財政預算，其他部分自籌，在社會保險費項目中列支，由用人單位繳納。
第九條 生育保險基金由下列各項構成：
（一）用人單位繳納的生育保險費。
（二）生育保險基金利息。
（三）滯納金。
（四）其他資金。
第十條 生育保險基金用于符合規定的下列支出：
（一）女職工生育享受產假和享受計劃生育手術休假期間的生育津貼。
（二）生育的醫療費用。
（三）計劃生育的醫療費用。
（四）男職工未就業配偶的生育醫療費用。
（五）法律、法規規定的其他項目費用。
第三章 生育保險參保登記
第十一條 用人單位參加生育保險可以和職工基本醫療保險實行統一申報、統一繳費、“一單征收、分別劃賬”。
第十二條 生育保險參保單位應當辦理生育保險登記。
新參保單位應當到單位所在縣社會保險經辦機構辦理參保登記，填寫《社會保險登記表》并提供以下證件資料：　
1、營業執照、批準成立證件或其它核準執業證件。
2、國家技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書。3、生育保險經辦機構要求提供的資料。
已參加城鎮職工醫療保險的參保單位，只需提供書面申請即可參加生育保險。
第四章 生育保險待遇
第十三條 用人單位按規定參加了生育保險，履行了繳費義務，符合計劃生育政策生育或實施計劃生育手術的，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫療費用。
用人單位未參保或未按規定繳費的，職工符合計劃生育政策生育或實施計劃生育手術所發生的費用由用人單位支付。
第十四條 女職工在下列休假時間內享受生育津貼：
（一）正常生育的，產假為98天，難產的增加產假15天；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產假15天；符合晚育規定的增加產假30天。持有《獨生子女父母光榮證》的，其產假可延長到半年。
（二）懷孕不滿4個月流產的，應當根據醫務部門的意見，給予15-30天的產假；懷孕滿4個月以上流產的，給予42天產假；流產同時實施節育手術的，在以上規定基礎上增加15天產假。
（三）產后放置宮內節育器，按產假另加2天；產后結扎輸卵管，按產假另加14天。
女職工產（休）假期間的生育津貼，由社會保險經辦機構按照所在用人單位上年度職工月繳費基數計發。按天計發的，以用人單位上年度職工月平均工資除以30天作為每天生育津貼計發基數（即單位上年度職工月平均工資÷30天×X天＝生育津貼）。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位女職工產假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發工資和福利待遇。
第十五條 女職工因懷孕、生育發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費和計劃生育手術費，符合《青海省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準的，從生育保險基金中支付。
第十六條 職工實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通等計劃生育手術所發生的醫療費用，從生育保險基金中支付。
第十七條 參保男職工未就業配偶參加了城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療保險的按現行的醫療保險政策予以報付；未參加醫療保險，且符合國家計劃生育政策規定的，按男職工所在地上年度生育保險平均醫療費用30%的標準享受一次性生育醫療補助金。一次性生育醫療補助金，由男職工所在單位持結婚證、男職工及配偶的身份證、男職工的單位證明到社會保險經辦機構辦理相關手續。
第十八條 參保職工到生育保險定點醫療服務機構妊娠診斷、分娩、流產、引產或實施計劃生育手術時，應持本人《居民身份證》、《生育保險卡》。生育保險定點醫療服務機構憑《生育保險卡》為參保職工提供相應的醫療服務。
第十九條 女職工符合計劃生育條件生育、流產的，由用人單位在三個月以內持《生育保險卡》、女職工本人的身份證、計劃生育部門核發的《育齡婦女優質服務證》、《出生醫學證明》或《嬰兒死亡醫學證明書》、《獨生子女父母光榮證》復印件，到社會保險經辦機構辦理手續，領取生育津貼。
第二十條 社會保險經辦機構在接到職工生育待遇申領材料后，應及時核審。核審無誤的，應在30個工作日內辦理支付手續，遇特殊情況辦理時限可延長到45日。
第二十一條 生育保險待遇應在女職工生育或終止妊娠后3個月內申辦。逾期申辦的，社會保險經辦機構不予受理。用人單位未按規定期限到社會保險經辦機構為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照規定的待遇項目和標準支付。
第二十二條 凡符合國家計劃生育政策，履行了繳費義務（職工繳費滿6個月），可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫療費用。
申報生育保險待遇時必須攜帶以下資料：
1、生育：需攜帶嬰兒《出生醫學證明》、《母嬰保健手冊》、身份證、出院證、準生證、產前檢查發票、出院原始發票及費用明細清單。
2、流產、復通、絕育、皮埋、取環、上環：需攜帶醫療保險手冊、病歷、醫院出具的疾病證明、原始發票及用藥明細清單。
3、申報以上待遇需填制《女職工生育保險待遇申報表》加蓋單位公章。
第二十三條 下列情形生育保險基金不予支付：
（一） 未按規定履行繳費義務的。
（二） 違反計劃生育政策規定的，不屬于城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、生育職工藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的。
（三）生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術期間因醫療事故發生的醫療費用。
（四）應由第三方承擔的費用。
（五）胎盤移植的費用。
（六）按照國家和省、地有關規定由個人負擔的費用。
第二十四條 生育醫療費定額標準。
一、參保職工在門診發生的生育醫療費按定額一次性補助。其定額標準：
（一）產前檢查補助：從懷孕至7個月以下終止妊娠的檢查補助500元，從懷孕至妊娠分娩的檢查補助800元。
（二）門診人流產術補助300元，門診藥物流產術補助400元，引產術補助1500元。
（三）門診宮內放置（取出）節育器補助200元。
（四）絕育手術補助女職工1000元，男職工600元。
（五）復通術補助3000元。
（六） 參保職工在門診進行人工流產術的同時放置（取出）宮內節育器的補助360元。
二、參保職工住院分娩發生的生育醫療費按病種定額確定。其定額標準為：
（一） 自然分娩:三級醫院2200元，二級醫院2000元，一級醫院1800元。
（二） 人工干預分娩：三級醫院2800元，二級醫院2600元，一級醫院2400元。
（三）剖腹產：三級醫院5000元，二級醫院4500元，一級醫院4000元。
（四）多胞胎每增加一胎，其定額標準在以上分娩方式的基礎上增加600元。
第五章 生育保險管理
第二十五條 地縣社會保險經辦機構承辦生育保險業務所需人員編制由地區編制管理委員會根據業務量統一核定。承辦生育保險業務所需工作經費列入同級財政預算。
第二十六條 生育保險醫療服務實行定點管理，按照《海東地區基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》執行。生育保險定點醫療機構由地區人力資源和社會保障局確定資格，并向社會公布。
第二十七條 參保女職工妊娠后，持本人身份證、妊娠診斷證明、《育齡婦女優質服務證》、《出生醫學證明》、《母嬰保健手冊》、醫院發票等有關手續到社會保險經辦機構進行登記備案，經辦機構審核后發放相關登記備案手續。
第二十八條 生育保險定點醫療機構應當執行青海省城鎮職工基本醫療保險目錄、生育藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準相關規定。參保職工要求醫療機構提供另外收取費用的醫療服務項目或藥品時，醫療機構應與職工簽訂自費協議。
第二十九條 參保職工生育或實施計劃生育手術，應當到簽訂服務協議的生育保險定點醫療機構就醫。職工在定點醫療機構之外的醫療單位發生的醫療費用，生育保險基金不予支付。急診、急救以及確需在非定點醫療機構就醫的，應在三日內到社會保險經辦機構辦理相關手續。
第三十條 職工因生育和計劃生育手術辦理轉診、轉院的，執行地區城鎮職工基本醫療保險轉診、轉院的有關規定。
第三十一條 用人單位申報繳費的時間、繳費方式、信息變更等事項與基本醫療保險相一致，其檔案信息與職工基本醫療保險實行統一管理。
第三十二條 生育保險費由社會保險經辦機構按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定征繳，用人單位必須如實申報職工人數、工資總額，按時、足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按國家相關法律、法規規定執行。
第三十三條 生育保險住院分娩（包括順產、器械產、剖腹產）醫療費用按病種付費的方式，由社會保險經辦機構與生育保險定點醫療機構直接結算。
按病種付費方式結算，應以前三年各級定點醫療機構生育所需費用(包括住院天數、床位費、檢查費、治療費、護理費、手術費等)進行測算分析，在此基礎上，綜合考慮順產、器械產、剖腹產的費用情況、費用結構等，合理確定生育保險按病種付費限額標準及生育保險基金和個人負擔比例。定點醫療機構個人自付比例按等級負擔，三級醫療機構機構個人負擔15﹪；二級醫療機構個人負擔13﹪；一級醫療機構機構個人負擔11﹪。
第三十四條 參保職工在區（縣）外生育的，按病種付費的限額標準和支付比例支付。
第三十五條 用人單位及參保職工、生育保險經辦機構、定點醫療服務機構以及工作人員等違反法律、行政法規規定的依有關法律、行政法規的規定予以處理。

第六章 附則
第三十六條 本細則由地區人力資源和社會保障局負責解釋。
第三十七條 本辦法自2012年7月1日起執行。