安慶市人民政府關于印發安慶市城鎮職工醫療保險實施辦法的通知



各縣（市）、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
現將《安慶市城鎮職工醫療保險實施辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。




安慶市人民政府


2012年12月10日



安慶市城鎮職工醫療保險實施辦法


第一章 總 則

第一條 為完善城鎮職工醫療保險制度，進一步保障城鎮職工的醫療需求，根據國家有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。
　 第二條 本辦法適用于本市行政區域內的下列用人單位和個人：
（一）國家機關、社會團體、事業單位、企業、民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其職工(含符合國家規定的退休、退職人員)；
（二）具有本市城鎮戶籍的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）；
（三）其他按照規定參加本市城鎮職工醫療保險的用人單位和人員。
用人單位應按屬地管理的原則參加本市城鎮職工醫療保險。
第三條　市人力資源和社會保障部門主管全市城鎮職工醫療保險工作。各縣（市）人力資源和社會保障部門負責本行政區域內城鎮職工醫療保險組織實施工作。
各級醫療保險經辦機構負責城鎮職工醫療保險日常工作。
第二章 醫療保險費的繳納標準
第四條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同承擔：
用人單位和職工按月繳納基本醫療保險費。用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數，按6.5%的比例繳納；職工個人以本人上年度月平均工資收入為繳費基數，按2%的比例繳納。
用人單位繳費基數不得低于本單位全部參保職工當期個人繳費基數之和。用人單位新增或者減少參保人員的，單位繳費基數相應調整和確定。職工個人繳費基數低于全省上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資60%的，以60%為基數計繳；高于300%的，以300%為基數計繳。
職工工資總額按照國家規定的統計口徑計算。
第五條 靈活就業人員以個人身份參保的，以全省上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資的60%為繳費基數，選擇單建統籌方式（不設個人賬戶）的，按4.5%的比例繳費；選擇統賬結合方式（設立個人賬戶）的，按8.5%的比例繳費。靈活就業人員續保前按照單建統籌方式繳費的，不能選擇統賬結合方式繳費。
退休前未參保的退休（退職）人員以個人身份參保的，以全省上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資的60%為繳費基數，選擇單建統籌方式（不設個人賬戶）的，按4.5%的比例；選擇統賬結合方式（設立個人賬戶）的，按6.5%的比例，一次性繳納本辦法第八條規定繳費年限的基本醫療保險費。
第六條 參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員同時參加大病醫療救助，并按規定標準由單位或個人繳納大病醫療救助保險費。人力資源和社會保障行政部門可以根據大病醫療救助基金收支的實際情況適時調整大病醫療救助保險費的征收標準。
大病醫療救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原則，專項用于支付醫療保險范圍內統籌基金最高支付限額以上的部分。大病救助基金由醫療保險經辦機構負責管理，也可以由醫療保險經辦機構委托商業保險公司進行管理。
第七條 失業人員在領取失業保險金期間，以上年度全省城鎮非私營單位在崗職工月平均工資的60%為繳費基數，按8.5%的比例繳費，參加職工基本醫療保險，并同時參加大病醫療救助。失業人員應當繳納的基本醫療保險費和大病醫療救助保險費從失業保險基金中支付。
第八條 參保人員退休（退職）時，其基本醫療保險累計繳費年限需男滿30年、女滿25年，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。
（一）累計繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。原國有、集體單位的職工，其在當地基本醫療保險啟動前的國有、集體單位連續工齡，視為基本醫療保險繳費年限，但其實際繳納基本醫療保險費年限不得低于15年。不足規定實際繳費年限的，須一次性繳足規定年限的基本醫療保險費，也可延續繳費至最低繳費年限，延續繳費期間按在職職工規定標準繳費，享受在職職工醫療保險待遇。
（二）參保人員辦理醫療保險在職轉退休補繳不足繳費年限手續時，以本人當月醫療保險繳費基數為標準，退休前選擇統賬結合方式的，按6.5%的比例；退休前選擇單建統籌方式的，按4.5%的比例，一次性繳足規定繳費年限部分的基本醫療保險費。
（三）用人單位新參保時已退休人員，以該單位當年平均繳費基數為基數，按6.5%的比例，由用人單位一次性繳足規定繳費年限部分的基本醫療保險費。
第九條 城鎮居民參加職工基本醫療保險后，其在法定就業年齡段內的居民醫療保險繳費年限，每滿4年可折算為1年城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
第三章 醫療保險費的征繳
第十條 用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照、登記證書或者單位印章，向當地醫療保險經辦機構申請辦理登記；用人單位發生人員錄用、辭退、調動、退休（退職）、死亡等情況的，應在當月25日前辦理參保人員變更手續。
第十一條 地稅部門應按醫療保險經辦機構提供的征繳計劃代征城鎮職工醫療保險費。用人單位職工應當繳納的醫療保險費由用人單位代扣代繳，并應將繳費的明細情況告知本人。
第十二條 用人單位應按時向醫療保險經辦機構如實申報職工工資總額；未按規定申報的，醫療保險經辦機構按照該單位上月繳費額的110%確定應當繳納數額。繳費單位補辦申報手續后，按照規定結算。
第十三條 企業合并、兼并、轉讓、聯營、租賃、承包時，接收或繼續經營者應承擔其職工的基本醫療保險責任，按時繳納醫療保險費；企業改制、破產、出售、拍賣等時，必須從資產變現所得中優先補齊欠繳的醫療保險費。
第十四條 用人單位不按規定繳費的，醫療保險經辦機構從欠繳次月起暫停該單位職工享受醫療保險待遇，直至補足全部欠費為止，欠費期間職工發生的醫療費醫療保險基金不予支付。
用人單位暫無能力繳納醫療保險費的，經書面申請，醫療保險經辦機構審查批準后可以緩繳，緩繳期為2個月，緩繳期滿后應如數補繳醫療保險費，緩繳期內，免繳滯納金。
第十五條 以個人身份參保的，于每年7月份開始繳納醫療保險費。未按時繳費的，視為欠繳醫療保險費，將中止享受醫療保險待遇。當年12月31日以前補齊繳費的，自補繳之日起恢復享受醫療保險待遇；次年元月1日以后補繳費的，自補齊所欠的醫療保險費之日起6個月以后，恢復享受醫療保險待遇。欠費期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第十六條 以個人身份參加醫療保險，在首次參保待遇等待期內死亡的，則全額退還本人所繳納的醫療保險費（扣除已配個人賬戶部分）。
第四章 醫療保險統籌基金和醫療保險個人賬戶的建立
第十七條　基本醫療保險基金來源：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
（二）個人繳納的基本醫療保險費；
（三）基本醫療保險基金的利息；
（四）上級補助收入；
（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
第十八條 基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶：
（一） 個人賬戶
1.退休人員的個人賬戶，以本人上年末的經人力資源和社會保障部門核準的養老金為基數（未參加養老保險的，則以退休工資為基數），按3.8%計入。無養老金和退休工資的達到退休年齡人員，則以安慶市上年度退休人員平均養老金為基數。
2.其它參保人員的個人賬戶，職工個人繳納的2%全部計入個人賬戶；用人單位繳納部分再按職工年齡以本人繳納基本醫療保險費的基數為基數，未滿45周歲的，按0.8%計入；45周歲以上（含45周歲）的，按1.2%計入。
3.職工實足年齡的確定，是以上年度12月31日的年齡計算值為準，于年初一次性核定，當年內其個人帳戶劃入比例不作變動。
4.參保單位和個人按規定繳納醫療保險費后，按月配置個人賬戶。
5.個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，但只能用于支付個人賬戶支付范圍內的費用，不得無故提取現金。醫療保險個人賬戶按照銀行同期居民活期存款利率計息。
（二） 統籌基金
按上述規定計入個人賬戶以外的基本醫療保險基金，均為統籌基金。
第十九條 統籌基金和個人賬戶分開核算、分別管理、互不擠占。
第五章 醫療保險待遇
　　第二十條 按照本辦法參加醫療保險、繳納醫療保險費的人員，享受本辦法規定的醫療保險待遇。
第二十一條 隨用人單位參保的人員自首次繳納醫療保險費次月起按規定享受醫療保險待遇；靈活就業參保人員自首次繳納醫療保險費后第7個月起按規定享受醫療保險待遇；以個人身份參保的退休人員自一次性繳納醫療保險費后第4個月起按規定享受醫療保險待遇。
與單位解除勞動關系或領取失業保險金期滿的參保人員應在中斷醫療保險關系后三個月內辦理醫療保險關系接續，其醫療保險待遇自辦理接續次月起按規定享受，超過三個月未辦理醫療保險關系接續的，其醫療保險待遇自辦理接續后第7個月起按規定享受。
第二十二條 參保人員在定點醫療機構和定點藥店購藥發生的屬于個人賬戶支付范圍的費用，由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的由個人自付。
第二十三條 參保人員住院期間發生的屬于醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由醫療保險統籌基金和大病救助基金按下列規定支付：
（一）支付范圍。屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用納入醫療保險基金支付范圍，由醫療保險基金和職工個人共同支付，其它醫療費用由個人自付。
參保人員住院期間使用的基本醫療保險藥品目錄中乙類藥品和屬于基本醫療保險診療項目范圍“支付部分費用”的診療項目所發生的醫療費用，應當先由參保人員自付一定比例，余下部分再按照城鎮職工醫療保險的規定支付。
（二）起付標準。職工年度內首次住院的起付標準根據就診醫院級別分別確定為：一級及以下醫院300元，二級醫院500元，三級醫院800元。職工年度內二次及以上住院時的起付標準，較首次住院降低100元。
（三）最高支付限額。醫療保險年度最高支付限額為25萬元，其中基本醫療保險年度最高支付限額為8萬元，大病醫療救助年度最高支付限額為17萬元。年度內最高支付限額以上的醫療費用，醫療保險基金和大病醫療救助基金不再支付。
（四）住院醫療費用支付。起付標準以下的屬于醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，全部由職工個人自付；起付標準以上、最高支付限額以下的符合醫療保險支付范圍規定的住院醫療費用，由統籌基金、大病醫療救助基金和職工個人根據就診醫院級別按比例支付，支付比例見《安慶市城鎮職工醫療保險基金住院費用支付比例一覽表》（附后）。
本地定點醫療機構急診搶救后住院或搶救死亡的，門診急診、搶救醫療費用納入住院醫療費用按規定予以支付。
第二十四條 參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員自享受基本醫療保險待遇之時起，即可按規定申辦慢性病門診補助待遇，具體病種、補助限額及補助比例等規定另行制定。
第二十五條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
　　（一）應當從工傷和生育保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
　 參保人員未按照規定經醫療保險經辦機構批準在非定點醫療機構發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第六章 管理與監督
第二十六條 城鎮職工醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。本市范圍內依法經營的醫療機構和藥店，均可向當地人力資源和社會保障行政部門申請承辦城鎮職工醫療保險服務業務，經人力資源和社會保障行政部門審定具備定點醫療機構和定點藥店條件的，頒發資格證書。
第二十七條 每年醫療保險經辦機構應與定點醫療機構、定點藥店就城鎮職工醫療保險服務范圍、服務質量和費用結算等內容簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十八條 各定點醫療機構和定點藥店，要加強對醫務人員醫療保險政策、規定的宣傳教育工作，提高醫療服務質量，增強費用節約意識；要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費，切實為參保職工提供優質、高效、低耗、便捷的醫療服務。
第二十九條 定點醫療機構、定點藥店因違反醫療保險法律法規規定或受到衛生、藥監、物價和工商等行政主管部門依法處罰的，人力資源和社會保障部門可依法取消其定點資格。
第三十條 市人力資源和社會保障部門、財政部門可根據全市社會經濟發展及城鎮職工醫療保險基金的收支情況，對城鎮職工醫療保險的費用征繳標準和享受待遇標準提出調整意見，報市人民政府批準后實施。
第三十一條 人力資源和社會保障部門有權依法稽核參保單位的有關賬目、報表、參保人員繳費基數和養老金或退休金等。
第三十二條 財政部門、人力資源和社會保障部門負責對醫療保險基金的管理和監督，審計部門依照國家有關規定對醫療保險基金進行審計監督。
醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，分賬核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
醫療保險經辦機構所需工作經費由各級財政預算安排，不得從基本醫療保險基金中提取。
第三十三條 醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家規定執行，所得利息并入基金。
第三十四條　參保人員在本行政區域內定點醫療機構發生的醫療費用，本人支付的部分，由參保人員與醫療機構直接按規定結算；醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構按規定結算。
第三十五條 參保人員應自覺遵守醫療保險各項規定，不得將本人的醫療保險就診證件、慢性病就診證件轉借他人使用；住院參保人員出院帶藥一般不得超過7天量，長期患有慢性病的參保人員出院帶藥一般不得超過1個月量；不得授意醫護、售藥人員作假；不得私自涂改醫藥費收據、病歷、處方等。
第三十六條 參保人員因病情確需轉往外地醫療機構住院治療的，必須按照醫療保險轉診、轉院有關規定執行，具體規定另行制定。
第三十七條 參保人員因病在外地醫療機構急診住院，須在入院7日內向參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續。報銷時須提供備案表、出院小結、費用清單及有效單據等。
第三十八條 長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工，可在居住地就近選擇2家經批準的公辦醫院為其約定醫院就醫，所發生的醫療費用，先由個人墊付，然后憑門診病歷、出院小結、費用清單及有效單據等，在年度內由醫療保險經辦機構審核后，按有關規定予以報銷。
第七章 考核與獎懲
第三十九條 人力資源和社會保障部門應建立群眾來信來訪制度，設立投訴電話和舉報信箱，對各種違反醫療保險規定行為經查證屬實的，按有關規定進行處罰。
第四十條 建立由政府有關部門、工會、醫療機構及參保單位等代表參加的醫療保險基金監督組織，定期聽取基本醫療保險基金收支運作及管理情況匯報，加強對基本醫療保險基金的監督管理。
第四十一條 醫療保險經辦機構負責組織成立醫療保險專家委員會，主要職責是對醫療保險有關業務工作給予指導，并就有關醫療技術爭議和鑒定提出處理意見。
第四十二條 人力資源和社會保障部門會同衛生、食品藥品監督、物價等部門對參保人員的診治及費用情況進行不定期檢查，定點單位應積極配合，提供有關的資料和數據。
第四十三條 人力資源和社會保障部門會同有關部門對違反職工醫療保險政策的行為進行處罰。處罰中所應追回的各種醫療費用及罰款，屬個人責任的，由本人承擔，用人單位代追、代扣；屬于單位責任的，由單位承擔。
第四十四條 參保單位未按規定進行申報登記，出現將不應列入參保范圍的人員列入參保范圍，少報職工工資、不按時繳納醫療保險費等行為，除追回因此而造成的損失外，將視情節輕重，予以通報批評、行政處罰等，直至追究法律責任。
第四十五條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第四十六條 定點醫療機構、定點零售藥店等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的,視情節輕重，解除服務協議直至取消定點資格；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第四十七條 醫療保險管理部門的工作人員利用職權和工作之便牟取私利，及因違規造成基本醫療保險基金損失，將視情節輕重，給予通報批評、行政處罰等，直至追究法律責任。
第四十八條 對在醫療保險工作中做出突出成績的單位和個人，由人力資源和社會保障部門進行表彰獎勵。
第八章 附 則
第四十九條 我市城鎮職工醫療保險按照“統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一管理服務、統一信息系統”的要求實行職工基本醫療保險市級統籌。現階段建立城鎮職工基本醫療保險風險調劑金制度，逐步過渡到基金統收統支模式。風險調劑金主要用于防范市、縣（市）可能出現的城鎮職工基本醫療保險基金支付風險，具體提取方式和時間、管理使用和考核激勵辦法另行制定。
第五十條 離休人員、老紅軍不納入基本醫療保險范圍，按原渠道解決。
第五十一條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第五十二條 本辦法自2013年1月1日起施行，市政府原有關政策與本辦法不一致的以本辦法為準。





附件


安慶市城鎮職工醫療保險基金住院費用
支付比例一覽表


待遇


標準




人員


類別
醫療保險基金起付標準
（元）
“范圍內費用”醫療保險基金支付比例（％）

一級及以下定點醫療機構
二級定點醫療機構
三級定點醫療機構
異地急診、轉診轉院
(經批準)
一級及以下定點醫療機構
二級定點醫療機構
三級定點醫療機構
異地急診、轉診轉院
(經批準)

在 職
300
500
800
800
93
88
86
75

退 休
96
91
89
80