唐山市人民政府辦公廳關于印發《唐山市城鎮職工生育保險暫行辦法》的通知



各縣（市）、區人民政府，各開發區（管理區、工業區）管委會，市政府各部門，市直各單位：

《唐山市城鎮職工生育保險暫行辦法》已經市政府第13屆53次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真遵照執行。



二○一一年七月七日



唐山市城鎮職工生育保險暫行辦法

第一章 總則
第一條 為了維護女職工合法權益，保障城鎮職工計劃生育期間的基本生活和醫療保障，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國婦女權益保障法》、《河北省城鎮職工生育保險暫行辦法》（冀政〔2007〕34號）等有關法律法規，結合唐山實際，制定本辦法。
第二條 生育保險的統籌層次、參保范圍與現行城鎮職工基本醫療保險的統籌層次、參保范圍相一致。
用人單位應當按照屬地管理原則參加醫療保險的同時參加生育保險，并按規定繳納生育保險費，其職工享受生育保險待遇。參加職工醫療保險的靈活就業人員必須同時參加生育保險。醫療保險經辦機構應當保證為參加生育保險并正常繳費的職工兌現生育保險待遇。
第三條 縣級以上人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內生育保險的管理工作，醫療保險經辦機構具體辦理生育保險業務。人口和計劃生育、衛生、財政等行政管理部門在各自職責范圍內負責生育保險的其他有關工作。

第二章 生育保險基金
第四條 生育保險基金由以下各項構成：（一）用人單位繳納的生育保險費；（二）生育保險基金利息；（三）延遲繳納生育保險費的滯納金；（四）依法納入生育保險基金的其他資金。
第五條 生育保險費根據“以支定收，收支平衡”的原則籌集。用人單位繳納生育保險費，與職工基本醫療保險的繳費基數相同。機關和財政全額撥款事業單位生育保險繳費比例為職工工資總額的0.25％，其他用人單位為0.8％，靈活就業人員繳費比例為0.25%。生育保險費的列支渠道與基本醫療保險規定相同。
第六條 用人單位必須如實申報職工人數、工資總額，按時、足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。
第七條 退休人員不繳納生育保險費，參保人員退休后也不再享受生育保險待遇。
第八條 生育保險基金用于下列支出：（一）女職工孕產休假期間的生育津貼；（二）女職工生育醫療費用；（三）職工計劃生育手術醫療費用。
第九條 生育保險基金存入社會保障基金財政專戶、單獨建賬、專款專用，實行收支兩條線。任何單位或者個人不得將生育保險基金挪作他用。
第十條 人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進行監督檢查；財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。

第三章 生育保險待遇
第十一條 職工享受生育保險待遇，應當符合國家、省、市的計劃生育政策和有關規定。
第十二條 用人單位參加生育保險后，其職工從繳費當月起享受生育保險待遇。以靈活就業形式參加生育保險的人員，本辦法出臺前已將職工醫保費繳至2011年12月31日的，享受職工醫療保險待遇的同時享受生育保險待遇，生育保險費從2012年1月1日起繳納。本辦法出臺后新參加醫療、生育保險的，等待期與職工醫療保險一致，等待期滿后享受生育保險待遇。
第十三條 用人單位中斷繳費期間職工不享受生育保險待遇，后續補繳的，中斷期間發生的各項生育醫療費用生育保險基金不予支付；以靈活就業形式參加生育保險的人員斷保后，續保繳費、等待期等規定與職工醫保一致，中斷繳費期間不享受生育保險待遇。
第十四條 機關、財政全額撥款事業單位女職工和以靈活就業形式參加生育保險的人員生育或終止妊娠，其生育津貼為本人工資，由原渠道支付。
第十五條 用人單位女職工計劃內生育或終止妊娠，下列情況享受生育津貼：
（一）懷孕不滿2個月終止妊娠，享受20天生育津貼；
（二）懷孕滿2個月不滿4個月終止妊娠，享受30天生育津貼；
（三）懷孕滿4個月不滿6個月終止妊娠，享受42天生育津貼；
（四）懷孕滿6個月以上分娩或終止妊娠，享受90天生育津貼；
（五）下列情況下增加生育津貼：
1、難產的（指剖宮產、人工干預分娩），增加15天生育津貼；
2、多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加15天生育津貼；
3、女職工晚育（滿24周歲以上第一次生育的），增加45天生育津貼；
4、產假期間領取《獨生子女父母光榮證》的增加30天生育津貼。
生育津貼計算：職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以生育津貼天數。生育津貼低于女職工本人工資標準的，差額部分由用人單位補足。
生育津貼是女職工產假期間的工資，女職工休產假期間單位要為其繳納社會保險，其中職工個人繳費部分可由企業從生育保險津貼中代扣代繳。
生育津貼不得低于當地職工最低工資標準。
第十六條 女職工計劃內生育或終止妊娠，生育津貼由所在單位負責辦理申領手續，醫療保險經辦機構核準后按規定撥付到用人單位，由用人單位支付本人或家屬。女職工生育過程中或生育后在享受生育津貼時間內死亡（包括終止妊娠后死亡），生育津貼計算為生育前半個月起至死亡之日止。
第十七條 女職工計劃內生育在妊娠期、分娩期、產褥期內，因生育所發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等生育醫療費用，從生育保險基金中按標準支付。
女職工因計劃內生育引起并發癥的（標準另行制定），治療并發癥的醫療費用，或者休假期間治療其他疾病的醫療費用，按照基本醫療保險有關規定執行。
第十八條 生育保險基金支付計劃內生育醫療費用，實行限額支付。
孕期產前檢查費用補貼標準如下：
1、懷孕四個月不滿七個月終止妊娠的除享受生育津貼外，產前門診檢查費每次補貼100元，不超過5次；
2、懷孕七個月以上生育或終止妊娠的除享受生育津貼外，產前門診檢查費每次補貼100元，不超過8次；
住院生育費用支付標準如下：
1、順產（含7個月以上引產）最高支付1800元；
2、人工干預分娩:⑴手剝胎盤術、人工破膜術、人工剝膜術、靜脈點滴催產術引產等項目的最高支付2100元；⑵子宮破裂修補術、產鉗術、臀位牽引術、胎頭吸引術、毀胎手術分娩等項目的最高支付2300元；⑶子宮破裂次全切術、子宮破裂全切術的最高支付2500元;
3、剖宮產最高支付2800元；
4、多胞胎生育，每多生育一胎增加補貼500元。
第十九條 職工實施下列計劃生育手術所發生的醫療費用，從生育保險基金中支付：（一）孕情、環情檢查，放置、取出宮內節育器及技術常規所規定的各項醫學檢查；（二）終止妊娠手術及技術常規所規定的各項醫學檢查；（三）輸精(卵)管結扎手術及技術常規所規定的各項醫學檢查；（四）實施計劃生育手術所致，并經縣級以上人口和計劃生育部門組織專家組鑒定，確定為并發癥的診斷及治療費用(個體醫療機構實施節育手術或者恢復生育手術造成并發癥的診治除外)。
第二十條 生育保險基金支付計劃生育手術醫療費用，實行限額支付（符合國家政策規定超過限額部分由原渠道解決）。具體支付標準如下：
1、妊娠兩個月以上7個月以下住院引產補貼最高支付800元（7個月以上引產按生育處理），兩個月以上7個月以下門診引產補貼最高支付400元；
2、節育手術每例最高補貼1500元；
3、復通手術每例最高補貼2500元；
4、門診戴環、取環每次補貼50元；發生環鑲嵌等住院按基本醫療保險有關規定支付。
5、實施計劃生育手術所致并發癥的診斷及治療費用每年最高支付3000元。
第二十一條 因急診、轉院、常駐外地、出差探親在非定點醫療機構發生的生育保險費用，按照本辦法的規定享受生育保險待遇。
第二十二條 生育保險基金不予支付下列費用：
（一）早孕反應及保胎發生的費用；
（二）不孕癥治療發生的費用；
（三）因犯罪、酗酒、自傷、他傷、交通事故造成妊娠終止的醫療費用；
（四）職工計劃內生育或者實施計劃生育手術，因醫療事故發生的醫療費用；
（五）未采取避孕節育措施懷孕而實施終止妊娠的醫療費用；
（六）胚胎移植的醫療費用；
（七）嬰兒發生的各項費用；
（八）不具備臨床剖宮產手術指征，職工個人要求實施剖宮產術超出自然分娩定額標準的醫療費用；
（九）女職工出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的生育費用；
（十）未經批準自行恢復生育手術的；
（十一）違反國家、省、市計劃生育規定生育或者實施生育手術的醫療費用。
第二十三條 參保男職工配偶未參加生育保險的，從男職工享受生育保險待遇之日起，符合國家和省計劃生育規定，生育或者實施計劃生育手術所發生的醫療費用，按照男職工所在統籌地生育醫療費、計劃生育手術費定額補貼標準的50％，從生育保險基金中支付，不享受生育津貼待遇。
符合上述規定的，憑男職工配偶居住地社區、村委員會出具的無工作單位的證明、結婚證、出生證、生育或者實施計劃生育手術的證明以及所發生醫療費用的有效憑據，到醫療保險經辦機構按規定報銷醫療費。

第四章 生育保險管理
第二十四條 生育保險醫療服務實行定點醫療管理。城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中經衛生部門批準設置婦產科的，可申請生育保險定點醫療機構，經市人力資源和社會保障局批準后，應與醫療保險經辦機構簽訂生育保險服務協議。職工計劃內生育或者實施計劃生育手術，應到與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的定點醫療機構就醫。
第二十五條 在定點醫療機構發生的生育保險醫療費用，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構按規定結算。
第二十六條 生育保險基金支付計劃內生育、計劃生育手術醫療費的范圍，按照《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準等有關規定執行，超出范圍的醫療費用，生育保險基金不予支付，低于補貼標準的部分據實結算。
第二十七條 女職工領取生育津貼，由單位專管員到參保登記地醫療保險經辦機構辦理手續，并提交人口和計劃生育部門出具的計劃生育證明和定點醫療機構或定點計劃生育技術服務機構出具的嬰兒出生、死亡或者孕婦流產的醫學證明。

第五章 法律責任
第二十八條 人力資源和社會保障部門對違反生育保險政策的行為視情節輕重可給予行政處罰，違反政策行為方對處罰決定不服的，可以依法申請行政復議，對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。
第二十九條 用人單位未按規定繳納生育保險費的，由人力資源和社會保障部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按社會保險法規定加收滯納金。滯納金并入生育保險基金。
第三十條 職工以非法手段騙取生育保險待遇，虛報、冒領生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術費的，由人力資源和社會保障部門依法如數追回虛報、冒領的金額。情節嚴重的，依法追究用人單位、當事人及有關人員的責任。
第三十一條 醫療保險經辦機構及其工作人員，有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門責令改正。造成生育保險基金流失的，由人力資源和社會保障部門追回流失的生育保險基金，并依法對主管人員、直接責任人或者其法定代表人給予行政處分，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理：（一）擅自多收或減免應當繳納生育保險費用的；（二）無故延期撥付、擅自增加或減發、停發應由醫療保險經辦機構支付生育保險金的；（三）濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使生育保險基金流失的；（四）截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的。
第三十二條 定點醫療機構有下列行為之一，造成生育保險基金損失的，追回違規資金，給予行政處罰，情節嚴重的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格：（一）將未參加生育保險人員的醫療費用由生育保險基金支付的；（二）將超出統籌地區規定的生育保險基金支付項目和補貼標準的醫療費用，由生育保險基金支付的；（三）采取其他手段騙取生育保險基金的。

第六章 附則
第三十三條 生育保險繳費標準和待遇水平需調整時，由市人力資源和社會保障部門會同相關部門根據基金收支情況適度調整。
第三十四條 《中華人民共和國社會保險法》實施細則出臺后，本辦法適情進行相應調整。
第三十五條 本辦法自2011年7月1日起施行，原《唐山市城鎮職工生育保險暫行辦法》（唐醫組〔2004〕3號）文件自行廢止。
第三十六條 本辦法由唐山市人力資源和社會保障局負責解釋。