關于印發《茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》的通知

茂府〔2012〕46號




各縣（市、區）人民政府，市府直屬各單位：
《茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》業經市人民政府十一屆七次常務會議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請逕向市人社局反映。



二О一二年六月十三日


茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法



第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實現城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）一體化，根據《中華人民共和國社會保險法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關于加強社會建設的決定》（粵發〔2011〕17號）有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民基本醫療保險制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，實行市級統籌，統一政策、統一籌資標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦服務。
城鄉居民基本醫療保險實行權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤的原則。
第三條 城鄉居民基本醫療保險，是由政府組織、引導、支持，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫療保險為主，大額醫療補助為補充的以戶為單位自愿參加的城鄉居民基本醫療保障制度。
第四條 每年1月1日至12月31日為城鄉居民醫療保險的一個醫療保險年度。

第二章 參保對象

第五條 城鄉居民基本醫療保險的實施范圍為城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外具有本市行政區域內戶籍的城鄉居民、不具有本市行政區域內戶籍的在校學生（以下統稱參保人）。下列人員不列入參保范圍：
㈠ 正在服兵役的人員。
㈡ 正在服刑期間的人員。

第三章 基金籌集

第六條 城鄉居民醫療保險基金的來源：
㈠ 參保人個人繳納的城鄉居民醫療保險費。
㈡ 各級財政補助收入。
㈢ 利息收入。
㈣ 社會捐贈。
㈤ 集體扶持。
㈥ 依法納入醫療保險基金的其他資金。
第七條 城鄉居民醫保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。個人繳費標準為每年50元，各級財政補助標準按國家、省、市的有關規定執行。
第八條 低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉居民醫療保險費個人繳費部分，政府予以全額補助。各級財政的具體補助標準按省統一規定執行。民政、殘聯部門提供符合全額補助條件的參保人名單，送社會保險經辦機構匯總分類后，統一報送財政部門核定。財政部門根據核對后的名冊和補助標準,將財政補助資金統一劃入茂名市社保基金財政專戶。
第九條 每年10月1日至11月30日為城鄉醫保下一社保年度繳費期，城鄉居民參保必須按繳費標準、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉醫保費，并按以下辦法繳費：
㈠ 農村居民繳費。由各村城鄉居民基本醫療保險工作小組具體負責，根據參保繳費標準，統一向農戶收取或從村集體經濟收益分配中代扣代繳城鄉醫保費，并建立統一的參保登記名冊。村工作小組社保協理員將農村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊匯總、初審后，報送縣（市、區）社會保險經辦機構審核。經審核后，縣（市、區）社會保險經辦機構出具繳費憑證。社保協理員持繳費憑證將本村收繳的城鄉醫保費存入當地社保基金財政專戶，將參保人員資料按規定錄入信息數據庫，送縣（市、區）社會保險經辦機構審核后導入城鄉醫保信息管理系統，確認個人參保資格。
㈡ 城鎮居民繳費。城鎮居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業銀行代扣繳醫療保險費授權書等資料到戶籍所在地社會保險經辦機構辦理參保登記手續。每年11月前，城鎮居民按繳費標準，將應繳費用存入銀行，由商業銀行直接從個人繳費存折中代扣代繳。扣費成功的，方可確認個人參保資格。參保人員若變更或停保的，應于每年11月前到戶籍所在地社會保險經辦機構申報。未申報的，按社保年度繳費標準由商業銀行直接代扣代繳。
㈢ 在校學生繳費。在校學生（含各類學校、科研院所及托幼機構）由學校統一組織、統一收繳、統一登記造冊，并由學校所在地社會保險經辦機構派專人上門統一辦理參保繳費登記手續。
第十條 城鄉居民醫療保險費的收款收據于每年辦理參保登記手續前，由各縣（市、區）社會保險經辦機構到當地財政部門領購。票據使用完畢后，由各縣（市、區）社會保險經辦機構負責集中收回票據存根聯，統一送當地財政部門按規定核銷。
第十一條 未在規定時間內辦理參保或續保手續的（新生兒、新落戶居民、非本市行政區域內戶籍新入學或者新從市外轉入本市的在校生除外），只能在下一年度辦理參保或重新參保繳費手續。
城鄉居民醫療保險費一經繳費，不予退費。
第十二條 各縣（市、區）財政補助按照城鄉居民戶籍地予以補助。轄區內在校就讀非本市戶籍的學生，其財政補助部分按參保地由各級財政予以補助。
第十三條 城鄉居民醫療保險基金及其利息免征稅、費。
第十四條 根據我市社會經濟發展、醫療消費水平變化和基本醫療保險基金支出等情況，需對城鄉居民基本醫療保險繳費標準和待遇水平作出調整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見，經市人民政府批準，報省人力資源和社會保障廳和省財政廳審核同意后執行。

第四章 城鄉居民基本醫療保險待遇

第十五條 參保人自繳費后的下一醫保年度內享受相應的醫療保險待遇。新生兒（在一周歲內）隨已參保的母親享受醫療保險待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學或轉學在校生自參保繳費后次月1日起享受醫療保險待遇。
參保人未繳交年度醫療保險費的，自行停止享受城鄉居民醫療保險待遇，并終止參保關系。
第十六條 參保人未在規定時間內辦理參保或續保手續的，中斷期間發生的住院醫療費用醫療保險基金不予支付。參保人因就業等原因中途參加了城鎮職工（含農民工）基本醫療保險的，按就醫時間享受相應待遇，不得重復享受。
第十七條 參保人患病到定點醫療機構住院、在門診緊急搶救死亡或24小時內轉住院所發生的醫療費用，由個人和城鄉居民醫療保險基金按第十八條規定負擔。城鄉居民醫療保險基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（含兒童用藥增補品種）執行。
第十八條 參保人發生住院醫療費用，按以下辦法支付：
㈠ 起付標準：一級（含未定級，下同）醫院100元；二級醫院300元；三級醫院500元；市外醫院700元。
起付標準以內的費用由參保人個人自付。
㈡ 起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，基金支付比例：
1.一級醫院基金支付75%，二級醫院基金支付65%，三級醫院基金支付50%。轉診至統籌地區外住院的統籌基金支付比例按本市同等醫療機構級別相應降低5個百分點；未經轉診至市外就醫的，支付比例統一為40%。
2.五保戶在市轄內定點醫療機構住院享受零起付線，住院報銷比例相應提高10個百分點。
3.符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用納入城鄉居民醫療保險報銷范圍，按比例支付。
㈢ 最高支付限額：
城鄉居民基本醫療保險年度最高支付限額16萬元。最高支付限額含特殊病種門診費用。
第十九條 城鄉居民基本醫療保險大額醫療費用補助辦法由人力資源和社會保障部門、財政部門另行制定。
第二十條 全市建立城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度。參保人發生的門診醫療費用，按以下辦法報銷：報銷比例為50%，累計每人每年統籌支付限額為40元，每年限額當年有效。年度普通門診統籌基金出現超支的，超支部分由當年的住院統籌基金補足。一般診療費收費標準確定為9元/次，參保居民的一般診療費由基本醫療保險門診統籌基金報銷70%，即每次門診一般診療費報銷6.3元，個人自付2.7元。
第二十一條 城鄉居民基本醫療保險門診特殊病種補助規定如下：
㈠ 特殊病種范圍（共17種）。
(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統性紅斑狼瘡；(6)規定項目組織器官移植后抗排斥治療；(7)精神障礙性病癥（強迫性神經癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執性精神障礙）；(8)心臟病并心功能Ⅲ級以上；(9)中風后遺癥；(10)癲癇大發作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結核病；(15)兒童先天性心臟病；(16)白血病；(17)原發性血小板增多癥患者。其中“慢性肺結核”須在我市肺結核專科防治門診定點醫療機構就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神專科門診定點醫療機構就診基金才予以支付。
㈡ 門診特殊病種申請登記。
由個人填寫《茂名市城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診申請》，并持病歷或出院小結、診斷檢查化驗報告單、二級以上（含二級）醫院出具的疾病診斷證明書（醫務科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關資料到當地社保經辦機構辦理登記審核手續。符合條件的，發給《茂名市城鄉居民基本醫療保險特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），并從批準之日起享受待遇。
㈢ 門診特殊病種待遇支付。
門診特殊病種的支付比例參照第十八第㈡條執行，年度累計限額標準為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性腫瘤（非放、化療）為800元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為800元。
參保人如同時符合兩個以上門診特殊病種的，只能享受最高標準病種的限額，不同時享受兩個病種的限額。特殊門診費用不納入普通門診統籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫保待遇有效期內住院的，住院期間不能享受特殊門診醫保待遇。
第二十二條 下列醫療費用不納入住院統籌基金支付范圍：
㈠ 明確規定由工傷保險支付的醫療費用。
㈡ 應當由第三人負擔的醫療費用（醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金按有關規定先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償）。
㈢ 各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項目。
㈣ 在國外或港、澳、臺地區就醫的。
㈤ 國家、省和市有關規定不得由醫保基金支付的其他費用。

第五章 醫療保險管理

第二十三條 建立城鄉居民基本醫療保險信息平臺，完善與定點醫療機構的網絡建設，逐步實行社會保障一卡通統一管理，實現基本醫療保險信息化管理。
第二十四條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療管理。城鄉居民基本醫療保險管理參照城鎮職工基本醫療保險，包括藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準、定點醫療機構的管理等。
第二十五條 定點醫療機構和零售藥店的資格審查、管理由市人力資源和社會保障部門負責，確認定點統一由市社會保險經辦機構負責。對定點醫療機構和定點零售藥店的監督檢查和考核由市級統一組織。
第二十六條 參保人的住院管理、辦理異地就醫手續、費用結算等由社會保險經辦機構按照茂名市城鎮職工基本醫療保險現行有關規定執行。

第六章 基金監督

第二十七條 財政部門、審計部門、人力資源和社會保障部門應根據國家和省的有關規定，建立健全城鄉居民醫療保險基金的財務管理、會計核算、審計、統計等制度。財政、審計機關依法對城鄉醫保基金收支情況進行審計監督，并及時向社會公布基金的運行情況。
第二十八條 社會保險經辦機構、醫療保險定點醫療機構和參保城鄉居民有責任共同維護城鄉居民醫療保險基金（資金）合理使用和安全運作，防止貪污、冒領或套取城鄉居民醫療保險基金（資金）等行為的發生。
第二十九條 城鄉居民醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。社會保險經辦機構根據支付情況每月10日前向同級財政部門申請劃撥，財政部門在10個工作日審核完畢并將款項撥付到同級社會保險經辦機構，社會保險經辦機構要在10個工作日內劃撥待遇支出金到城鄉醫保定點醫療機構。財政部門要預撥兩個月的醫療保險備付金到同級社會保險經辦機構待遇支出戶。
第三十條 城鄉醫保管理經費由各級財政負責安排。城鄉醫保管理經費主要用于政策制定、宣傳發動、業務培訓、系統維護、資料印制及城鄉醫保其他工作的開支。城鄉醫保管理經費不得從城鄉醫保基金中列支。
第三十一條 定點醫療機構、藥品經營單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由市人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額處以二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員或其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第三十二條 參保人有下列行為的，社會保險經辦機構有權追回所支付的費用。對構成犯罪的，除追回費用外，交司法機關處理。
㈠ 將本人身份證明及醫療保險憑證（醫保卡、專用證等）轉借他人就醫。
㈡ 冒用他人身份證明或社會保障卡就醫。
㈢ 私自偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據。
㈣ 偽造、變造有關證明材料參加城鄉醫保。
㈤ 其他違反醫療保險規定的行為。

第七章 各部門職責

第三十三條 各級人民政府對實施城鄉居民基本醫療保險制度負總責，是本轄區內城鄉居民基本醫療保險擴面征收工作的第一責任人，負責協調各有關部門，形成合力，為城鄉居民基本醫療保險工作創造條件，穩步推進城鄉居民基本醫療保險制度的實施。城鄉醫保經辦服務所需的機構設置、人員編制和工作經費按原渠道執行。
第三十四條 市人力資源和社會保障部門是城鄉居民醫療保險的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策和本辦法的監督檢查、宏觀指導及協調。
社會保險經辦機構負責城鄉居民醫療保險的組織實施、擴面征繳、信息化建設和管理、待遇支付、對定點醫療機構的監督管理等工作。
原新型農村合作醫療辦公室經辦機構并入同級社會保險經辦機構，其原有職能不變，作為社會保險經辦機構的內設機構，具體負責本區域內城鄉居民醫療保險工作的宣傳發動、業務咨詢、參保登記、費用征繳、醫療費用的初審和報銷等相關工作。各縣（市、區）社保經辦機構向各鎮（街道）派出專職審核員，核報參保人住院醫療費用。
鎮（街道）人力資源和社會保障服務所（原勞動保障事務所）的主要職責：對城鄉居民醫保報銷憑證進行審核、造冊登記，參保人員基本情況電腦錄入、網上結報、統計等相關工作；處理日常工作及業務咨詢；完成上級城鄉居民醫保主管部門交辦的其它工作。
各村委會指定一名城鄉居民基本醫療社保協理員。負責本村城鄉醫保的組織、宣傳、發動和指導工作，并及時將收繳的城鄉醫保費存入基金財政專戶。
第三十五條 發展改革部門負責將城鄉居民醫療保險工作納入國民經濟和社會發展規劃。
第三十六條 公安部門負責會同有關部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時提供城鄉居民醫療保險所需的戶籍信息與生存信息。
第三十七條財政部門負責做好城鄉居民醫療保險基金的監督，負責國有資產管理,將醫保經辦管理人員經費和信息系統建設、維護以及啟動等各項經費列入財政年度預算。
第三十八條 審計部門負責依法對基金收支情況進行審查監督。
第三十九條 衛生部門負責加強對醫療機構的行政管理，加快衛生服務建設，規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務。
第四十條 教育部門負責做好在校學生的參保組織工作。
第四十一條 民政部門負責做好基本醫療救助制度與城鄉居民基本醫療保險制度的銜接，及時向社會保險部門提供低保對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村五保戶以及低收入重病患者的名單，保證基本醫療救助金的及時撥付。
第四十二條 食品藥品監督管理部門負責藥品和醫療器械的質量監管工作。
第四十三條 物價部門負責醫療服務價格、藥品價格的制定和監督管理工作。
第四十四條 殘疾人聯合會負責做好喪失勞動能力殘疾人身份的確認，并向社會保險經辦機構、財政部門提供確認后的名單。

第八章 附 則

第四十五條 因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉居民醫療保險當期基金出現“入不敷支”時，由縣級以上人民政府給予補貼。
第四十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第四十七條 本規定自發文之日起執行，原《茂名市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》、《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》及相關配套政策不再執行。但2011年已經繳納2012年新型農村合作醫療保險費的參保人，繼續按《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》（茂府〔2008〕91號）、《茂名市新型農村合作醫療管理辦法補充規定》（茂府辦〔2010〕30號）及相關政策享受待遇至2012年12月31日。