日照市人民政府關于印發《日照市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》的通知

日政發〔2011〕43號


各區縣人民政府，日照經濟技術開發區、山海天旅游度假區管委，市政府各部門，各高等院校，市屬各企事業單位，國家、省屬駐日照各單位：
現將《日照市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》印發給你們，請認真遵照執行。


日照市人民政府
二○一一年十二月十四日


日照市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法

第一章　總　　則

第一條　為進一步提高醫療保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條　本市行政區域內職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的參保人員適用本辦法。
第三條　本辦法所稱城鎮基本醫療保險門診統籌（以下簡稱“門診統籌”），是指參保人員患基本醫療保險特殊疾病門診病種以外疾病的普通門診醫療費統籌。
第四條　門診統籌遵循保障基本、統籌共濟、依托基層的原則。
第五條　各級人民政府應當保證門診統籌工作的全面實施，并加強與新型農村合作醫療制度的銜接，盡快實現人人享有普通門診醫療待遇。
人力資源社會保障部門負責門診統籌的組織實施，其所屬的醫療保險經辦機構具體負責門診統籌的業務經辦工作，財政部門負責門診統籌基金的劃撥、財務監督和管理工作，其他相關部門按照各自的職責范圍，共同做好門診統籌工作。
第六條　開展門診統籌所需工作經費列入各級財政預算。

第二章 基金籌集

第七條　職工和成年居民每人每年80元、未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮居民基本醫療保險統籌基金劃轉。
當基本醫療保險統籌基金結余不足或過多時，通過調整門診統籌籌集標準、職工基本醫療保險個人帳戶計入比例等辦法解決。
第八條　以每年截止12月31日繳費人數為準，參保人員直接納入下年度門診統籌。參保職工欠繳上年度醫療保險費的，自補繳次月起納入門診統籌。新增參保城鎮居民自繳費次月起納入門診統籌；新增參保職工于下年度納入門診統籌。
門診統籌基金于每年1月25日前一次性劃入，新納入門診統籌參保人員所需門診統籌基金于12月20日前一次性補劃。

第三章　醫療待遇

第九條　參保人員在門診統籌簽約醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，由門診統籌基金按照規定比例支付，在未簽約醫療機構發生的門診醫療費用不予支付。
第十條　下列醫療費用納入門診統籌基金支付范圍：
（一）一般診療費；
（二）山東省基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；
（三）血常規、尿常規、大便常規、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創縫合、換藥、導尿以及其他符合國家規定的社區衛生服務中心應提供的診療項目費用。
第十一條　在一個醫療年度內，參保人員發生符合門診統籌基金支付范圍的醫療費用，600元以內的，參保人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負擔50%、門診統籌基金支付50%，未成年居民個人負擔40%、門診統籌基金支付60%；超過600元的醫療費用，全部由個人負擔。

第四章　醫療管理

第十二條　市人力資源社會保障部門按照“區域規劃、總量控制、方便就醫”的原則，在本市城鎮基本醫療保險定點醫療機構范圍內審核確定門診統籌定點醫療機構，各醫療保險經辦機構對定點醫療機構實行協議管理。
各類學校衛生室，已經取得城鎮基本醫療保險定點資格的，可以向當地醫療保險經辦機構申請作為本校參保學生的門診統籌定點醫療機構。
學校無醫療機構或者醫療機構不具備定點條件的，可以就近選擇一家具備相應資質的門診統籌定點醫療機構，經當地醫療保險經辦機構備案后，作為本校學生的門診統籌定點醫療單位。
第十三條　門診統籌定點醫療機構在服務場所、人員配置、技術設備、服務項目、服務時間、信息系統等方面應當達到規定的要求，至少與市內一家二級或者三級醫療保險定點醫療機構簽訂協議，接受其醫療業務支持和指導。
第十四條　各級醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構建立風險控制和費用分擔機制，通過談判簽訂包括服務數量、服務質量、醫療待遇支付、費用結算方式、獎懲措施等內容的協議，明確雙方的權利義務，共同履行協議。
第十五條　門診統籌實行定點就醫。參保人員在全市范圍內自愿選擇一家門診統籌定點醫療機構，作為本人普通門診就醫的定點醫療機構，并與之簽訂服務協議，一年一定，醫療年度內不得變更，期滿可續簽或者轉簽。
參保人員在醫療年度內到自己選定的門診統籌定點醫療機構進行簽約，也可以在首次門診就醫時直接到門診統籌定點醫療機構簽約，自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇。
在校學生門診統籌醫療年度為每年9月1日至次年8月31日，其他居民和職工為每年1月1日至12月31日。
第十六條　參保人員就醫時只需結清個人負擔部分，應當由門診統籌基金支付部分，由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。
第十七條　門診統籌定點醫療機構應當嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。
在一個醫療年度內，門診統籌定點醫療機構對簽約的全部參保人員使用自費項目的總費用不得超過年度醫療總費用的30%。
第十八條　積極探索建立基層首診和雙向轉診就醫機制，隨著本市分級醫療體系的形成，逐步規范基層醫療機構上轉病人，促進醫院下轉病人，形成合理的就醫格局。
第十九條　門診統籌基金實行定額結算。醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構采取“按人頭付費、季度預撥、年度清算”的方式進行結算。
年度清算時，門診統籌定點醫療機構全年實際發生符合支付范圍的門診費用，不超過當年度簽約參保人員每人每年籌集標準之和的，結余部分定點醫療機構結轉下年度使用；超出部分由定點醫療機構承擔。
各級財政部門根據醫療保險經辦機構提供的支出計劃在10日內劃撥到醫療保險經辦機構“社會醫療保險基金支出專戶”。
第二十條　參保人員經核準辦理了常住異地就醫的，不納入本市門診統籌定額結算范圍，其本人門診統籌籌集金額全部給本人異地門診使用。
第二十一條　建立門診統籌定點醫療機構年度考核制度，將參保人員就診率、轉診率、次均門診費用增長率、人均年門診費用增長率、個人負擔比例、醫療服務質量、參保人員滿意率調查等情況納入考核內容，根據年終考核結果兌付10%質量保證金。

第五章　基金管理和監督

第二十二條　門診統籌基金實行全市統籌，單獨列賬，單獨統計，在未實施市級統收統支前，暫由各區縣單獨核算管理。
第二十三條　醫療保險經辦機構應當加強基金預算管理，提高基金使用率，門診統籌基金原則上實行零結余。
第二十四條　門診統籌定點醫療機構及其工作人員，應當嚴格執行醫療保險法律、法規和服務協議有關規定, 有下列行為之一的，按照《中華人民共和國社會保險法》及醫療保險有關規定進行處罰：
（一）拒絕收治參保病人門診就醫；
（二）不按照本辦法第十條、第十一條、第十六條規定為參保人員報銷醫療費的；
（三）串通病人偽造病歷資料、串換藥品等非法套取門診統籌基金；
（四）其他違反醫療保險規定的行為。
第二十五條　參保人員應當自覺遵守門診統籌有關規定，不得干預醫務人員的正常診療行為。
參保人員弄虛作假、冒名頂替、偽造證明（單據）等騙取門診醫療待遇的，應當追回有關費用，并停止其本醫療年度內的門診統籌待遇。

第六章　附　　則

第二十六條　本辦法實施后，取消城鎮居民基本醫療保險普通門診個人賬戶。
第二十七條　在校學生門診統籌醫療服務管理，可以根據所在院校及在校學生意見，制定本校管理方案，報參保地醫療保險經辦機構審核同意后進行自主管理。
第二十八條　門診統籌籌集標準、醫療待遇及職工基本醫療保險個人賬戶計入比例需要調整時，由市人力資源社會保障部門、市財政部門共同提出意見報市政府批準后組織實施。
第二十九條　本辦法自2012年1月1日起施行，有效期5年。