溫州市人民政府關于印發溫州市區城鎮居民醫療保障辦法的通知

溫政發〔 2011 〕72 號


各縣（市、區）人民政府，市政府直屬各單位：

　　《溫州市區城鎮居民醫療保障辦法》已經市人民政府同意，現予印發，請認真遵照執行。

　　二○一一年十一月二十四日

　　


溫州市區城鎮居民醫療保障辦法

　　第一條 為建立健全多層次的社會醫療保障體系, 逐步實現人人享有醫療保障的目標,根據《浙江省人民政府關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》(浙政發〔2006〕45號)、《溫州市城鎮醫療保險辦法》的規定，結合市區實際，制定本辦法。

　　第二條 市區城鎮居民醫療保障堅持下列原則：

　　（一）自愿參保與政府引導相結合；

　　（二）保障住院為主，兼顧普通門診；

　　（三）保障標準與經濟發展水平、參保人員經濟承受能力相適應；

　　（四）以收定支、收支平衡、單獨籌集、專款專用。

　　第三條 市人力社保局負責市區城鎮居民醫療保障的組織實施和監督管理。

　　市、區社會保險經辦機構負責辦理轄區城鎮居民的參保登記、社會保障卡的制發及繳費的核定和待遇的支付工作。

　　街道(鄉鎮)勞動保障所（站）具體負責轄區內城鎮居民參保資格的確認、基礎信息的錄入。

　　財政、地稅、民政、殘聯、衛生、食品藥品監管、物價、審計等部門，應當按照各自職責共同做好市區城鎮居民醫療保障工作。

　　第四條 參保居民應當同時具備下列條件：

　　（一）具有溫州市區非農戶籍；

　　（二）尚未參加溫州市區城鎮醫療保險；

　　（三）年滿18周歲（不含在校生）；

　　（四）城鎮非從業人員。

　　已享受異地城鎮醫療保險待遇、戶籍遷入溫州市區的人員，不屬于本辦法規定的參保居民。

　　第五條 已參加新型農村合作醫療且符合本辦法規定的參保居民，在規定繳費期內可以參加城鎮居民醫療保障，但不能同時參保、重復享受。

　　第六條 城鎮居民醫療保險費按照下列規定繳納，一個年度內繳費額不再變動：

　　（一）持有效期內《最低生活保障金領取證》、《溫州市殘疾人特困證》、《困難家庭救助證》或者《中華人民共和國殘疾人證》且等級為一級、二級（限智力、精神、肢體）的參保居民，個人不繳費，由財政全額補助；

　　（二）其他參保居民個人繳納350元，財政補助330元。

　　第七條 城鎮居民醫療保險費個人繳納部分由地稅部門負責征收，按年征繳，銀行代扣代繳。

　　城鎮居民醫療保險費財政補助部分，按照現行財政體制和屬地管理原則，由市、區財政根據核定的參保人數和財政補助標準，由市財政按季統一劃入城鎮居民醫療保障基金（以下簡稱居民醫保基金）專戶。

　　居民醫保基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。當年居民醫保基金不足支付時，由市、區財政按照現行財政體制負責解決，由市財政統一劃入居民醫保基金專戶。

　　第八條 首次參保居民應當在規定時間內按照下列程序辦理城鎮居民醫療保障登記、繳費手續，逾期不予辦理：

　　（一）持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到轄區勞動保障站（尚未建立勞動保障站的到街道、鄉鎮勞動保障所）領取并填寫表格、確認資格；

　　（二）持資格確認憑證，到轄區社會保險經辦機構辦理居民醫療保障參保登記、核定繳費標準，領取醫療證卡；

　　（三）持參保登記、繳費核定單到地稅部門委托的代扣代繳銀行辦理有關繳費手續。

　　第九條 參保居民持有效期內《最低生活保障金領取證》、《溫州市殘疾人特困證》、《困難家庭救助證》或者《中華人民共和國殘疾人證》的，應當在規定的繳費期內持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到轄區社會保險經辦機構重新核定繳費標準。

　　第十條 每年1月5日至3月25日為繳費期。參保居民應按時繳納城鎮居民醫療保險費。

　　參保居民按時繳納城鎮居民醫療保險費后，即可在當年醫保年度內（4月1日起至次年3月31日）按照規定享受城鎮居民醫療保障待遇。

　　參保居民不按時繳納城鎮居民醫療保險費的即為中斷繳費。中斷繳費后下年度重新參加城鎮居民醫療保障的，從醫保年度的第7個月開始重新享受醫療保障待遇。

　　第十一條 參保居民符合規定支付范圍的住院醫療費按照醫療機構的不同等級設居民醫保基金起付標準，一級及其他醫療機構為300元，二級及相應醫療機構為400元，三級及相應醫療機構為700元。

　　一個年度內設一次住院起付標準，參保居民在一個年度內多次住院且所住醫療機構級別高低不同的，按其各次住院中所住醫療機構級別最高的一次的起付標準計算。

　　第十二條 參保居民年度內符合規定支付范圍的住院和特殊病種門診醫療費累計在起付標準（含）以下部分，由個人自負；在起付標準以上至最高限額18萬元（含）以下的部分，由居民醫保基金支付70%。超過最高限額以上的醫療費用，居民醫保基金不再支付。

　　第十三條 參保居民一個醫保年度內符合基本醫療保險規定支付范圍的門診累計醫療費用，居民醫保基金起付標準為200元。起付標準（含）以下的部分，由個人自負；起付標準以上至最高限額1500元（含）以下的部分，由居民醫保基金和參保人員按照下列比例共同負擔：

　　（一）在三級及相應醫療機構就醫的，居民醫保基金支付35%，個人自負65%；

　　（二）在二級及相應醫療機構就醫的，居民醫保基金支付40%，個人自負60%；

　　（三）在一級及其他醫療機構、零售藥店就醫的，居民醫保基金支付45%，個人自負55%；

　　（四）在社區衛生服務機構就醫的，居民醫保基金支付50%，個人自負50%。

　　超過最高限額的門診醫療費用，居民醫保基金不予支付。
　　第十四條 市人力社保部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點醫療機構、零售藥店被評定為AAA級的，居民醫保基金支付比例在原檔次上浮5%，但最高不得超過50%;評定為A級的，居民醫保基金支付比例在原檔次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格。

　　第十五條 參保居民按照本辦法規定享受醫療保障待遇后,其個人負擔的醫療費符合醫療救助條件的，可以按照《溫州市區醫療救助辦法》規定享受醫療救助待遇。

　　第十六條 下列特殊病種的門診醫療費用列入居民醫保基金支付范圍，待遇標準視同住院：

　　（一）器官移植后的抗排異治療；

　　（二）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

　　（三）精神分裂癥治療；

　　（四）重癥情感性精神障礙治療。

　　市人力社保部門可會同市財政、衛生部門根據市區居民醫保基金收支情況提出特殊病種范圍的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

　　第十七條 患有本辦法第十六條規定特殊病種的居民需進行門診治療的，應持醫療機構的檢查化驗單、醫療證明書到轄區社會保險經辦機構辦理申報手續并選擇定點醫療機構就醫。

　　第十八條 參保居民可以在市人力社保部門公布的基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店中自行選擇就醫。

　　參保居民就醫購藥，應當出示本人社會保障卡和醫療證。定點醫療機構、定點零售藥店必須校驗社會保障卡和醫療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費。

　　第十九條 參保居民在定點醫療機構住院時,應繳納一定額度的預付款,用于個人負擔的醫療費用。

　　第二十條 參保居民住院治療終結時，定點醫療機構應通知出院，及時辦理出院手續。參保人員無正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保居民個人承擔。

　　第二十一條 參保居民在定點醫療機構、零售藥店發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，個人負擔的部分直接向定點醫療機構、零售藥店支付; 居民醫保基金支付的部分由定點醫療機構、零售藥店按規定記帳。參保人員確因病情需要到外地診治的，須由定點三級醫療機構開具轉診證明。

　　第二十二條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應當向所轄醫保經辦機構提出異地安置申請，經醫保經辦機構登記備案后，可選擇3家當地基本醫療保險定點醫療機構和1家當地基本醫療保險定點零售藥店作為本人的就醫購藥定點單位(門診定點醫療機構應當與住院相同),醫療費用回所轄醫保經辦機構結算。

　　第二十三條 參保人員轉溫州市外治療或出差、到市外休假期間，因緊急情況就醫發生的符合基本醫療保險范圍的住院醫療費用和轉市外治療的特殊病種的門診醫療費用，先由個人自理5%，再按市區居民醫療保障規定支付。

　　參保人員在市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門診醫療費用，不設自理比例，直接按市區居民醫療保障待遇報銷。

　　第二十四條 參保居民按規定轉外地治療的醫療費，先由個人現金結付，然后憑本人就醫證卡、《溫州市區醫療保險轉診登記憑證》或《溫州市區居民特殊病種門診專用病歷》、出院小結、費用明細清單、發票等，到市、區社保經辦機構按規定報銷。
　　第二十五條 參保人員經登記備案后在外地發生的醫療費用，在辦理報銷手續時，按其就診醫療機構或零售藥店的等級標準承擔應當由個人承擔的醫療費用。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經辦機構查實的等級標準報銷。

　　第二十六條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　　（一）在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用及在非醫療保險定點醫療機構和非醫療保險定點藥店就醫、購藥（緊急情況除外）的醫療費用；

　　（二）應當從工傷保險基金或生育保險基金支付的醫療費用；

　　（三）應當由第三人負擔的醫療費用；

　　（四）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

　　（五）在境外就醫的醫療費用；

　　（六）基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定的不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

　　第二十七條 居民醫療保障的用藥范圍、服務項目必須符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》。

　　第二十八條 居民醫療保障的定點醫療機構、服務監督、費用結算、違規責任追究按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》執行。

　　第二十九條 參保居民因就業等原因轉為參加職工醫療保險的，其居民醫療保障的參保年限可按6年折1年的標準計算。

　　第三十條 市人力社保、財政部門可根據社會經濟發展水平和居民醫保基金的實際運行情況，提出籌資標準和待遇水平的調整方案，報市人民政府批準后執行。

　　第三十一條 市人力社保部門可會同有關部門制定具體實施細則。各縣（市）可參照本辦法制定實施辦法。

　　第三十二條 本辦法自發文之日起實施。《溫州市區城鎮居民醫療保障試行辦法》（溫政發〔2007〕51號）廢止。