信陽市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會保障局等部門信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法的通知



各縣、區(qū)人民政府，各管理區(qū)、開發(fā)區(qū)，市政府各部門：

市人力資源社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生局制定的《信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。







二○一○年十二月十七日





信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法

（市人力資源社會保障局 市財政局 市衛(wèi)生局）



第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，切實減輕參保居民的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)人社部《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》、《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》、省人力資源社會保障廳等三部門《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下三個原則：一是堅持保基本、可持續(xù)的原則。從低水平起步保障門診基本醫(yī)療，滿足參保居民常見病、多發(fā)病的診治需求，逐步提高保障水平。二是堅持就近就醫(yī)的原則。立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)病人就近就診就醫(yī)。三是堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，對病人實行“按比例補償封頂”，控制門診統(tǒng)籌費用，確保基金平衡。

第三條 本辦法適用于在全市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員。

第四條 門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元（按上年度核定的實際參保人數(shù)計算），從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支，單獨列帳管理。參保居民個人不再繳納門診統(tǒng)籌費。門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實行后，不再建立門診帳戶，原門診帳戶中的余額，可用于支付參保人員門診費用個人負(fù)擔(dān)部分。

第五條 門診醫(yī)療費統(tǒng)籌，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，門診費用應(yīng)遵循“誰病誰用”的原則，門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金僅限于病人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)由各縣區(qū)參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)和辦法進行確定，并向社會公示。

第六條 參保居民門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇享受期與其繳費所屬年限一致。

第七條 一個待遇享受期內(nèi)，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為200元。限額內(nèi)，門診統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)），基金支付45%，二級醫(yī)療機構(gòu)，基金支付35%，三級醫(yī)療機構(gòu)，基金支付30%。

第八條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合本辦法規(guī)定的普通門診（含門急診）費用及符合居民醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費用，累計不超過城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年度最高支付限額。

第九條 享受門診慢性病醫(yī)療待遇以及在非定點醫(yī)療機構(gòu)或市外醫(yī)療機構(gòu)（大學(xué)生除外）就醫(yī)的參保居民不享受本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療待遇。

第十條 參保居民憑醫(yī)�？ㄔ诙�點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬個人負(fù)擔(dān)部分由個人與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金臺賬，實行計算機管理。定點醫(yī)療機構(gòu)每月25日前對本單位的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌就診、報銷等相關(guān)資料進行初審，整理歸檔，并按要求向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上報相關(guān)資料，方便當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核查、結(jié)算。

第十二條 門診統(tǒng)籌基金不予支付范圍參照《信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 符合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后撥付。

第十四條 參加居民醫(yī)保的大專院校學(xué)生只能在本校醫(yī)院（校醫(yī)務(wù)室）或者學(xué)校指定的定點醫(yī)療機構(gòu)持醫(yī)�？ㄩT診就醫(yī)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照參保學(xué)生人數(shù)及籌資標(biāo)準(zhǔn)，從居民醫(yī)�；�金中撥付學(xué)校包干使用，當(dāng)年有結(jié)余的，學(xué)校可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。學(xué)生門診記賬費用超出全年定額包干費用總額的，超出部分由學(xué)校負(fù)責(zé)解決。

第十五條 大學(xué)生寒暑假、實習(xí)和因病休學(xué)期間，在異地患病的，可選擇所在地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由學(xué)校從包干費用中按規(guī)定支付。

第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫(yī)保基金損失的，由人力資源和社會保障行政部門予以追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，給予行政處分。

第十七條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門追回所發(fā)生的費用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十八條 市人力資源社會保障行政部門可根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和門診統(tǒng)籌基金運行狀況，適時對政策提出調(diào)整意見，經(jīng)報批后執(zhí)行。

第十九條 本辦法自2011年1月1日起施行。