淄博市人民政府關于印發淄博市城鎮基本醫療保險普通門診統籌辦法的通知

淄政發〔2010〕97號


各區縣人民政府，高新區管委會，市政府各部門，各有關單位，各大企業，各高等院校：
　　《淄博市城鎮基本醫療保險普通門診統籌辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　淄博市人民政府
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十一月二十八日



淄博市城鎮基本醫療保險普通門診統籌辦法

　　第一章總則
　　第一條 為完善城鎮基本醫療保險制度，減輕參保人門診醫療費用負擔，提高城鎮基本醫療保障水平，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
　　第二條 本辦法所稱城鎮基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險。
　　本辦法所稱普通門診是指城鎮基本醫療保險門診慢性病種以外疾病的門診醫療。
　　第三條 本市行政區域內參加城鎮基本醫療保險的職工、城鎮居民(以下簡稱參保人)適用本辦法。
　　第四條城鎮基本醫療保險普通門診統籌（以下簡稱門診統籌）遵循保障基本、統籌共濟、依托社區的原則。
　　第五條門診統籌基金實行全市統籌，單獨列賬，單獨統計。
　　第六條市人力資源和社會保障部門負責全市門診統籌的組織、管理、指導和監督工作，區縣人力資源和社會保障部門、鄉鎮人民政府（街道辦事處）勞動保障機構負責本轄區內門診統籌組織工作，市、區縣醫療保險經辦機構負責門診統籌的業務經辦工作。
　　市、區縣衛生部門負責門診統籌簽約醫療機構建設及相關醫療業務的指導、監督工作，財政部門負責門診統籌基金的財務監督工作，審計部門負責門診統籌基金的審計監督工作，其他相關部門按照職責分工，協助做好門診統籌工作。
　　第二章基金籌集
　　第七條 門診統籌基金從以下渠道籌集：
　�。ㄒ唬┏擎偮毠ぐ疵咳嗣磕�60元的標準，從城鎮職工基本醫療保險基金中劃轉；
　�。ǘ�）一般城鎮居民、老年城鎮居民按每人每年60元，大學生、中小學階段學生、少年兒童按每人每年40元的標準，從城鎮居民基本醫療保險基金中劃轉。
　　第八條門診統籌基金由城鎮職工醫療保險基金、城鎮居民基本醫療保險基金每年1月31日前或參保人參保時一次性劃入。
　　第三章醫療待遇
　　第九條參保人在門診統籌簽約醫療機構就醫所發生的符合規定的門診醫療費用，由門診統籌基金支付。在未簽約醫療機構發生的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。
　　第十條門診醫療費用起付標準為50元，參保人本年度內門診統籌基金最高支付限額為900元，起付標準以上至最高支付限額以下部分由門診統籌基金支付30%，剩余70%由本人自付。
　　年內普通門診起付標準可納入慢性病、住院起付標準計算，門診統籌基金最高支付限額與基本醫療保險統籌基金最高支付限額合并計算。
　　第十一條門診統籌基金不予支付的項目及內容按照城鎮基本醫療保險的相關規定執行。
　　第四章醫療管理
　　第十二條市人力資源和社會保障部門按照區域規劃、總量控制的原則，在本市醫療保險定點基層醫療機構中審核確定門診統籌簽約醫療機構，并對其實行協議管理。參保人按照就近自愿的原則選擇一家門診統籌簽約醫療機構，每兩年選擇一次。
　　第十三條門診統籌簽約醫療機構應至少與市內一家二級或三級醫療保險定點醫院簽訂協議，建立轉診業務操作流程。
　　第十四條參保人需轉診的，由門診統籌簽約醫療機構提出申請，開具轉診證明，經醫療保險經辦機構審核備案后當次有效。
　　第十五條參保人實行雙向轉診制度，按規定辦理轉診手續的，其住院就醫醫療費用報銷比例在原基礎上，二級、三級醫院分別增加1個、0.5個百分點，經住院轉回參保人門診統籌簽約醫療機構所發生的醫療費用報銷比例作相應提高。具體提高比例由市人力資源和社會保障部門另行制定。
　　第十六條門診統籌簽約醫療機構按醫療保險經辦機構要求實現信息網絡化管理，醫療保險經辦機構與醫療機構實行直接聯網結算，逐步實行多層次結算辦法。
　　第十七條建立門診統籌簽約醫療機構年度考核制度，將雙向轉診實施等情況納入考核內容，建立準入退出機制。具體考核辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
　　第五章附則
　　第十八條對門診基金最高支付限額、醫療費用支付范圍等事項的調整，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出意見并組織實施。
　　第十九條本辦法實施細則由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門、市衛生部門制定。
　　第二十條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
　　第二十一條本辦法自2011年1 月1 日起施行。