白城市人民政府關于印發白城市城鎮職工補充醫療保險辦法的通知

白政發〔2012〕13號



洮北區人民政府、開發區（園區）管委會，市政府各委辦局、各直屬機構：

　　《白城市城鎮職工補充醫療保險辦法》已經市政府2012年5月31日第4次常務會討論通過，現印發給你們，請認真遵照執行。



　　 二〇一二年六月十九日



　　白城市城鎮職工補充醫療保險辦法



　　第一條 為解決基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用問題，根據《中華人民共和國保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《白城市建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》（白政發〔2000〕53號），結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 補充醫療保險是基本醫療保險的發展和完善，承擔對基本醫療保險的補充責任&用以支付超出基本醫療保險金封頂線以上部分的醫療費，以提高職工抵御大病風險的能力，使勞動者在按國家規定享受基本醫療保險的基礎上獲得更多醫療保障的保險形式。

　　第三條 補充醫療保險由市社會醫療保險局（以下簡稱市醫保局）負責招標，由中標的商業保險公司為保險人承辦。

　　市醫保局受保險人委托，負責統一組織補充醫療保險費的收繳、登記等相關事宜。

　　第四條 凡已參加基本醫療保險的市本級。洮北區及各開發區的機關、企業、事業單位和社會團體均作為投保人，以團體投保的形式，為本單位所有參加基本醫療保險人員（不包括老紅軍、離休人員、二等乙級以上殘廢軍人）辦理補充醫療保險。

　　參加補充醫療保險的職工為被保險人，被保險人對補充醫療保險金的給付享有獨立請求權。

　　第五條 市醫保局負責統一經辦補充醫療保險業務，具體職責是：

　　（一）補充醫療保險的登記；

　　（二）補充醫療保險費的收繳；

　　（三）向保險人統一繳納補充醫療保險費；

　　（四）辦理保險金的給付；

　　（五）負責補充醫療保險的宣傳工作。

　　第六條 保險人負責補充醫療保險業務的管理，具體職責是：

　　（一）審核市醫保局統一報送的投保單；

　　（二）簽發正式保險單及被保險人清單；

　　（三）按規定收取保險費、給付保險金；

　　（四）配合市醫保局做好補充醫療保險的宣傳。

　　第七條 市醫保局與保險人簽訂補充醫療保險協議，明確各自權利、義務、責任。

　　第八條 補充醫療保險費可由用人單位負擔；也可按比例由單位和個人分別負擔；還可以個人負擔；個人負擔部分由單位代為收繳。

　　第九條 補充醫療保險采取“單獨管理、以收定支”的基金型業務核算方式，補充醫療保險費與基本醫療保險費同時繳納同時進行。繳費方式為年繳、繳費標準為每人每年100元。采取連續繳費方式，由投保人統一代收代繳，每年6月末前一次性繳納當年補充醫療保險費。市醫保局在每月30日前將當月收取的補充醫療保險費劃轉到保險人專用賬戶。

　　第十條 保險人確認投保人繳納補充醫療保險費后（以醫保局開具繳費票據為準），負責簽發正式保險單及被保險人清單。保單生效日期為當年1月1日。對于被保險人在保險年度內發生的醫療費用，保險人應按本辦法規定支付被保險人補充醫療保險金。

　　第十一條 年度內參保單位新增人員辦理補充醫療保險，可在辦理基本醫療保險的同時，辦理補充醫療保險手續，同時補繳本年度內應繳納的補充醫療保險費，享受本年度補充醫療保險待遇。

　　第十二條 補充醫療保險金的給付標準。被保險人在市醫保局定點的醫院治療，當年發生超過基本醫療保險統籌基金支付最高限額以上的住院醫療費用時，保險人按以下比例給付保險金：

　　（一）職工基本醫療保險最高支付限額以上至8萬元（含8萬元）部分的醫療費用，保險人支付85%，個人自負15%。

　　（二）8萬元以上至12萬元（含12萬元）部分的醫療費用，保險人支付90%，個人自負10%。

　　（三）12萬元以上部分的醫療費用，保險人支付95%，個人自負5%。

　　在每一年度內，保險人對每一被保險人累計賠付的保險金最高限額為16萬元。

　　第十三條 保險人對職工基本醫療保險統籌基金不予支付的項目，不承擔給付補充醫療保險金的責任。

　　第十四條 補充醫療保險金的給付范圍、項目、標準按我市職工基本醫療保險的有關規定執行。

　　第十五條 對于被保險人在保險期間內發生的符合白城市基本醫療保險政策及相關配套文件規定的醫療費用，保險人按照以下計算方法給付保險金：給付金額=（每一被保險人實際發生的符合職工基本醫療保險支付范圍內的醫療費用-職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額-職工基本醫療保險統籌內按政策應由

　　個人承擔比例的部分）×補充醫療保險對應的給付比例。

　　第十六條 本保險的保險期為一年，與職工基本醫療保險的結算年度相一致，即自每年的1月1日零時起至當年12月31日24時止。在每一保險年度內，保險人對每一被保險人累計賠付的保險金，以其最高額16萬元為限。被保險人在規定和認可的醫院治療跨兩個保險年度時，保險人以被保險人實際醫療費用發生年度為準，分別給付保險金。

　　第十七條 被保險人直接向市醫保局申領補充醫療保險金。被保險人申請補充醫療保險金給付時，需先到市醫保局登記、審核醫療費支出手續。市醫保局向保險人申請給付補充醫療保險金。

　　第十八條 保險人在收到市醫保局提供的相關申請資料后，經核實，對申請資料齊全并確屬補充醫療保險范圍的，應在10日內給付補充醫療保險金。市醫保局應在7日內將補充醫療保險金通知并轉付給被保險人。

　　第十九條 保險人對不屬于保險責任的，要向市醫保局發出拒絕給付補充醫療保險通知書，并做出書面說明。市醫保局應在10日內將通知書和書面說明轉送被保險人。

　　第二十條 市醫保局對保險人支付被保險人的保險金進行核查。如發現保險人不執行本《辦法》規定，由市醫保局責成保險人予以糾正。拒不糾正的，將取消保險人承保我市補充醫療保險資格。

　　第二十一條 保險人每月%日前應向市醫保局上報上月補充醫療保險賠付情況報表，要定期向市人社局、市財政局報送有關財務報告，并接受市人社局、市財政局、市審計局的監督檢查。

　　第二十二條 保險人、投保人和被保險人發生有關補充醫療保險爭議時，由當事人協商解決；協商不成的，可向仲裁機構申請仲裁或者依法向人民法院提起訴訟。

　　第二十三條 市醫保局應按本 《辦法》規定向保險人劃轉補充醫療保險費，不得拖欠、少繳。如發生拖欠、少繳，造成的后果由市醫保局負責。

　　第二十四條 投保人要及時將補充醫療保險費上繳到市醫保局，不得拖欠、少繳。如發生拖欠、少繳，造成后果的，依法承擔相應責任。

　　第二十五條 大額補充醫療保險的費率、給付標準、最高支付限額可根據我市經濟發展水平和大額補充醫療保險運營狀況適時調整。

　　第二十六條 保險人應及時將被保險人信息錄入計算機系統，確保保單及時生效。

　　第二十七條 本 (辦法)未盡事宜，按照《中華人民共和國保險法》等國家相關法律、法規及規定執行。

　　第二十八條 本辦法由白城市人力資源和社會保障局負責解釋并組織實施。

　　第二十九條 本《辦法》自發布之日起施行。原《白城市城鎮職工補充醫療保險暫行辦法（修訂）》（白政發〔2006〕35號）同時廢止。