為解決贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）參保人員超醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡稱《實(shí)施辦法》），制定本辦法。

一、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則     1．團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，為參加市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和參加市公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員集體向中國人壽保險(xiǎn)公司贛州分公司（以下簡稱“壽險(xiǎn)公司”）投保團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員作為被保險(xiǎn)人和受益人，其發(fā)生的超醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由壽險(xiǎn)公司按規(guī)定負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金。

二、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對象 2．參加贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和參加市公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)的全部單位（以下簡稱用人單位）的職工、公務(wù)員和退休人員均應(yīng)參加本團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集     3．用人單位以單位為整體參加團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按參保人員（含退休人員）每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)繳納。其中個人繳納3元，用人單位繳納2元，列入公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)單位的用人單位繳納部分由財(cái)政撥款。     4．團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按季繳交，參加團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)單位和個人每季首月15日前將本季度團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳交給市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一付給壽險(xiǎn)公司。     5．用人單位繳納的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支，參加人員個人繳納的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個人所得稅。

四、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付及管理     6．參保人員發(fā)生超醫(yī)療統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（封頂線）以上至10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用時，壽險(xiǎn)公司按以下累進(jìn)給付比例給付保險(xiǎn)金，但個人仍要負(fù)擔(dān)一定比例： 封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用 壽險(xiǎn)公司累進(jìn)給付比例 個人自負(fù)比例 4萬元以下（含4萬元） 85% 15% 4萬元以上—8萬元（含8萬元） 90% 10% 8萬元以上 95% 5% 每位參保人員年度團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金最高給付限額為10萬元。     7．參保人員發(fā)生超基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用時，應(yīng)于10日內(nèi)報(bào)告市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和壽險(xiǎn)公司。     8．參保人員醫(yī)療費(fèi)用超醫(yī)療統(tǒng)籌基金年度最高支付限額后，仍憑 IC卡就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記錄在IC卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時，由參保人員將醫(yī)療費(fèi)用申請書、醫(yī)療診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)交市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向壽險(xiǎn)公司申領(lǐng)給付團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。壽險(xiǎn)公司應(yīng)及時核定給付金額，并在核定后10日內(nèi)給付市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到壽險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金后5日內(nèi)與參保人員結(jié)算。     參保人員本人墊付的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超過1萬元以上時，可向壽險(xiǎn)公司申請預(yù)結(jié)。     9．團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金給付范圍為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）統(tǒng)籌基金的支付范圍。     10．團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度一致。參保人員發(fā)生跨年度治療時，以開始治療之日所在年度為給付團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)算年度。

五、其他     11．參保人員轉(zhuǎn)外地住院治療的相關(guān)管理、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督及處罰、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)其他有關(guān)事項(xiàng)按《實(shí)施辦法》及其相關(guān)配套文件規(guī)定執(zhí)行。     12．參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、壽險(xiǎn)公司之間發(fā)生有關(guān)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭議時，由團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)小組協(xié)商解決。協(xié)調(diào)不成的，可提請市勞動保障行政部門仲裁，或依法向人民法院提起訴訟。     13．本辦法實(shí)施2年后，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況，經(jīng)與壽險(xiǎn)公司協(xié)商，對本保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)金給付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。     14．各縣（市）可參照本辦法制定當(dāng)?shù)貓F(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。     15．本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。     16．本辦法自2001年10月1日起實(shí)施。