第一章 總則

第一條 為建立和健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障勞務(wù)工的合法權(quán)益，促進(jìn)深圳經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際制定本辦法。

第二條 本辦法適用于進(jìn)行勞務(wù)工合作醫(yī)療試點的布吉、龍崗、龍華、沙井四個街道辦事處轄區(qū)內(nèi)從事制造業(yè)的企業(yè)(以下簡稱用人單位)及與其建立勞動關(guān)系的勞務(wù)工。 　　本辦法所稱參加單位，是指已參加勞務(wù)工合作醫(yī)療的用人單位。 　　本辦法所稱參加人，是指已參加勞務(wù)工合作醫(yī)療的勞務(wù)工。

第三條 勞務(wù)工合作醫(yī)療遵循低水平、廣覆蓋、高效率、逐步推進(jìn)以及合作醫(yī)療基金(以下簡稱基金)現(xiàn)收現(xiàn)付、當(dāng)年收支平衡的原則。

第四條 建立勞務(wù)工合作醫(yī)療基金，不建立個人帳戶。基金實行專戶管理，專款專用，嚴(yán)禁擠占挪用。 　　因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況，以及在勞務(wù)工合作醫(yī)療試點期間，基金不敷使用時，由政府財政給予補貼。

第五條 市勞動和社會保障部門與市、區(qū)衛(wèi)生行政管理部門(以下簡稱衛(wèi)生部門)密切配合，各司其職。市勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)勞務(wù)工合作醫(yī)療政策制定和基金監(jiān)督，市社會保險基金管理機構(gòu)(以下簡稱市社保機構(gòu))負(fù)責(zé)基金籌集、管理和費用結(jié)算。 　　衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)勞務(wù)工合作醫(yī)療服務(wù)管理，合理布局醫(yī)療網(wǎng)點，通過招標(biāo)或其他途徑確保目錄內(nèi)藥品供應(yīng)，以及協(xié)助市勞動和社會保障部門在街道辦區(qū)域內(nèi)選定一家牽頭醫(yī)院。 　　各級定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)按規(guī)定為勞務(wù)工合作醫(yī)療參加人提供醫(yī)療服務(wù)。牽頭醫(yī)院除按規(guī)定為勞務(wù)工合作醫(yī)療參加人提供醫(yī)療服務(wù)外，負(fù)責(zé)與街道辦區(qū)域內(nèi)其它定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用結(jié)算，并負(fù)責(zé)辦理參加人到街道辦區(qū)域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第二章 基金的籌集與管理

第六條 基金來源為用人單位和勞務(wù)工繳費及其利息，財政補貼和其他收入。 　　基金及其利息免征稅、費。

第七條 勞務(wù)工合作醫(yī)療每人每月繳費標(biāo)準(zhǔn)為12元，其中用人單位繳交8元，勞務(wù)工個人繳交4元，勞務(wù)工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。 　　用人單位繳交的勞務(wù)工合作醫(yī)療費列入成本，勞務(wù)工個人繳交的合作醫(yī)療費在稅前繳納。

第八條 合作醫(yī)療費由用人單位的開戶銀行按月代收后，轉(zhuǎn)入市社保機構(gòu)在銀行開設(shè)的勞務(wù)工合作醫(yī)療帳戶。

第九條 繳交的合作醫(yī)療費，6元用于支付門診醫(yī)療費用，5元用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調(diào)劑。

第十條 市社保機構(gòu)具體負(fù)責(zé)用人單位勞務(wù)工合作醫(yī)療基金征收工作，并負(fù)責(zé)制作《深圳市勞務(wù)工合作醫(yī)療證》。在該證上載明參加人姓名、身份證號、社會保險號和定點醫(yī)療機構(gòu)名稱，并貼有參加人一寸免冠彩色近照。

第十一條 基金按銀行同期存款活期利率計算利息。

第十二條 基金實行當(dāng)年核算，逐年調(diào)整。不足支付時，在下年調(diào)整繳費標(biāo)準(zhǔn)。繳費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案由市勞動和社會保障部門提出，報市政府批準(zhǔn)。

第三章 勞務(wù)工合作醫(yī)療待遇

第十三條 參加人自辦理參加勞務(wù)工合作醫(yī)療手續(xù)次月1日起享受本辦法規(guī)定的待遇。停止繳費的，自停止繳交月的次月1日起停止享受勞務(wù)工合作醫(yī)療待遇。 　　已參加本市社會醫(yī)療保險并繳費的勞務(wù)工，辦理參加勞務(wù)工合作醫(yī)療手續(xù)后，視同當(dāng)月已參加勞務(wù)工合作醫(yī)療，從辦理參加手續(xù)之日的次月1日起享受本辦法規(guī)定的待遇，同時停止享受其社會醫(yī)療保險待遇。

第十四條 參加人使用《深圳市勞務(wù)工合作醫(yī)療用藥目錄》內(nèi)屬于《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》中甲類藥品的費用，80%列入基金記帳范圍；使用乙類藥品的費用，60%列入基金記帳范圍。

第十五條 參加人門診就醫(yī)時，使用單項價格在90元以下的診療項目或醫(yī)用材料的，由基金全額支付；單項價格在90元以上的診療項目或醫(yī)用材料的，基金不予支付。

第十六條 參加人因病情需要經(jīng)牽頭醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到街道辦區(qū)域范圍外的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，報銷基金支付范圍費用的50%。

第十七條 參加人慢性腎功能衰竭門診透析的，其規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷30%。器官移植后門診用抗排斥藥的，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療的，其醫(yī)療費用不列入基金支付范圍。

第十八條 參加人住院使用診療項目，單項價格在90元以下的，80%的費用列入基金記帳范圍；單項價格在90元以上的，40%的費用列入基金記帳范圍。

第十九條 參加人住院使用國產(chǎn)醫(yī)用材料，單項價格在90元以下的，80%的費用列入基金記帳范圍；單項價格在90元以上不足200元的，50%的費用列入基金記帳范圍；單項價格在200元以上不足500元的，40%的費用列入基金記帳范圍；單項價格在500元以上的，30%的費用列入基金記帳范圍。

第二十條 參加人住院的床位費標(biāo)準(zhǔn)最高不超過二級甲等床位費標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)準(zhǔn)部分自付。

第二十一條 參加人合作醫(yī)療實行住院起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付線)制度和年度最高支付限額制度，在起付線以上和年度最高支付限額以下的屬于基金記帳范圍的住院醫(yī)療費用，由基金按一定比例支付，具體支付比例如下： 　　(一)一級醫(yī)院的住院醫(yī)療費用，支付比例為90%； 　　(二)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)二級、市內(nèi)三級、市外醫(yī)院，其住院醫(yī)療費用的支付比例分別為80%、70%、60%。

第二十二條 住院起付線為：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院300元，市內(nèi)二級醫(yī)院400元，市內(nèi)三級醫(yī)院500元，市外醫(yī)院600元。同年內(nèi)多次住院，每次住院起付線在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上遞減100元，直至住院起付線為零。

第二十三條 參加人每年度的勞務(wù)工合作醫(yī)療基金最高支付限額不超過市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍，并與連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療的時間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)為： 　　(一)連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療的時間不滿半年的，勞務(wù)工合作醫(yī)療基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的0.5倍； 　　(二)連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療的時間滿半年不滿1年的，勞務(wù)工合作醫(yī)療基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1倍； 　　(三)連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療的時間滿1年不滿3年的，勞務(wù)工合作醫(yī)療基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1.5倍； 　　(四)連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療的時間3年以上的，勞務(wù)工合作醫(yī)療基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍。

第二十四條 參加勞務(wù)工合作醫(yī)療前參加社會醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限可以視同勞務(wù)工合作醫(yī)療繳費年限。 　　勞務(wù)工從本辦法實施范圍的用人單位流動到本市實施城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險范圍的用人單位，其合作醫(yī)療繳費年限可以和其社會醫(yī)療保險繳費年限連續(xù)計算。

第二十五條 住院實行逐級轉(zhuǎn)診，因病情需要轉(zhuǎn)診到街道辦區(qū)域以外的定點醫(yī)院，必須先由牽頭醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)診程序為市內(nèi)一級醫(yī)院向市內(nèi)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)二級醫(yī)院向市內(nèi)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)三級醫(yī)院向市外三級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診，每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向上一級醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第二十六條 參加人因公外出或出差在街道辦區(qū)域之外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診搶救的醫(yī)療費用，報銷列入基金記帳范圍費用的50%。

第二十七條 有下列情形之一的，勞務(wù)工合作醫(yī)療基金不予報銷： 　　(一)到港、澳、臺地區(qū)以及國外治療的； 　　(二)未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到其他醫(yī)院治療的，但有危及生命體征需就近搶救的除外； 　　(三)自購藥品的； 　　(四)因交通事故、醫(yī)療事故、其他責(zé)任事故或意外事故造成傷害的； 　　(五)因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆等造成傷害的； 　　(六)因他人侵害行為造成傷害的； 　　(七)對參加勞務(wù)工合作醫(yī)療前患有的疾病進(jìn)行診療的； 　　(八)國家、省、市規(guī)定的其他情形。

第二十八條 參加人使用以下診療項目和醫(yī)用材料，勞務(wù)工合作醫(yī)療基金不予報銷： 　　(一)門診診金、掛號、院內(nèi)外會診、特需醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)項目； 　　(二)美容、非功能性整容、健康體檢、醫(yī)療咨詢、預(yù)防保健等非疾病治療項目； 　　(三)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、光子刀等非基本醫(yī)療保險項目； 　　(四)進(jìn)口醫(yī)用材料和特殊醫(yī)用材料； 　　(五)眼鏡、義齒、助聽器等康復(fù)性器具； 　　(六)各類器官或組織移植； 　　(七)氣功療法、磁療等輔助性治療項目； 　　(八)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目； 　　(九)各種科研性、臨床驗證性的診療項目； 　　(十)國家、省、市有關(guān)規(guī)定不予報銷的其他診療項目。

第四章 費用結(jié)算

第二十九條 勞務(wù)工合作醫(yī)療費用的結(jié)算，分門診與住院兩種結(jié)算方式。

第三十條 勞務(wù)工合作醫(yī)療門診醫(yī)療費用的結(jié)算，采用“年度結(jié)算、按月償付、定額包干”的形式。 　　市社保機構(gòu)根據(jù)各街道辦轄區(qū)參加人選擇就醫(yī)的情況，核算分配到牽頭醫(yī)院的基金數(shù)額，以核算數(shù)額為基數(shù)，暫扣5%與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的費用后，其余95%按月劃撥給牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理，由牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)分配與結(jié)算。 　　5%與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的費用于年終根據(jù)考核結(jié)果確定支付比例。

第三十一條 參加人住院醫(yī)療費用，采用與各定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議平均住院人次費用標(biāo)準(zhǔn)的方式結(jié)算。 　　平均住院人次費用標(biāo)準(zhǔn)包括下列可記帳項目的費用：診金、床位費、藥品費、檢驗費、手術(shù)及麻醉費、搶救費、監(jiān)護(hù)費、護(hù)理費、檢查費、治療費、材料費和大型手術(shù)設(shè)備儀器費等。 　　每月按應(yīng)償付總額的95%支付，5%的費用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，年終根據(jù)考核結(jié)果確定支付比例。

第三十二條 經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外的住院醫(yī)療費用，參加人回到轉(zhuǎn)出牽頭醫(yī)院報銷。每轉(zhuǎn)出一名住院病人，市社保機構(gòu)按一個住院人次費用標(biāo)準(zhǔn)償付給轉(zhuǎn)出的牽頭醫(yī)院，超出部分，由市社保機構(gòu)與轉(zhuǎn)出的牽頭醫(yī)院按8∶2的比例分擔(dān)。

第三十三條 市社保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月償付住院醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報送市社保機構(gòu)審核： 　　(一)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用月報表； 　　(二)住院費用結(jié)帳單。 　　市社保機構(gòu)審核并扣除違規(guī)金額后，于每月下旬將上月應(yīng)付的醫(yī)療費用劃撥給定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三十四條 參加人因公外出或出差，在街道辦區(qū)域之外的醫(yī)療機構(gòu)門診急診搶救，及經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，應(yīng)在3個月(住院從出院日起算)內(nèi)憑轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、門診病歷或蓋有醫(yī)院印章的住院病歷復(fù)印件、出院診斷證明書或出院小結(jié)、費用明細(xì)清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和《深圳市勞務(wù)工合作醫(yī)療證》等有關(guān)資料，到牽頭醫(yī)院辦理報銷手續(xù)。 　　參加人因公外出或出差，在街道辦區(qū)域之外的醫(yī)療機構(gòu)急診住院搶救的醫(yī)療費用，應(yīng)在出院后3個月內(nèi)憑蓋有醫(yī)院印章的住院病歷復(fù)印件、出院診斷證明書或出院小結(jié)、費用明細(xì)清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和《深圳市勞務(wù)工合作醫(yī)療證》等有關(guān)資料，到市社保機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第五章 監(jiān)督管理

第三十五條 參加單位應(yīng)就近選擇一家勞務(wù)工合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)點，所屬參加人應(yīng)在就醫(yī)點就醫(yī)，到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(急診搶救除外)。

第三十六條 勞務(wù)工合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)是持有衛(wèi)生部門審核發(fā)放的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并經(jīng)社保機構(gòu)授予定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。 　　國有醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)市社保機構(gòu)選擇確定為勞務(wù)工合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的，不得拒絕，其他醫(yī)療機構(gòu)，由市社保機構(gòu)與其協(xié)商確定。 　　市社保機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行管理。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參加人提供醫(yī)療服務(wù)，并建立與勞務(wù)工合作醫(yī)療制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行勞務(wù)工合作醫(yī)療藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。 　　定點醫(yī)療機構(gòu)為參加人提供前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參加人或其親屬簽字同意。

第三十九條 由牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)管理的勞務(wù)工合作醫(yī)療費用，應(yīng)單獨建帳、獨立核算、專款專用，年度結(jié)余的基金全部轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。 　　牽頭醫(yī)院應(yīng)將每季度勞務(wù)工合作醫(yī)療收支情況，報送市社保機構(gòu)。市社保機構(gòu)有權(quán)對勞務(wù)工合作醫(yī)療門診收支情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

第四十條 市社保機構(gòu)和衛(wèi)生部門共同負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。市社保機構(gòu)或衛(wèi)生部門進(jìn)行檢查和監(jiān)督時，定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供相關(guān)資料和費用清單。對拒不提供或者提供不全的，市社保機構(gòu)可以拒付相應(yīng)的費用。

第四十一條 實行費用包干的定點醫(yī)療機構(gòu)未提供參加人按本辦法規(guī)定應(yīng)享有的合作醫(yī)療服務(wù)的，市社保機構(gòu)可予以警告或通報批評，并按協(xié)議規(guī)定扣付違約金。情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或者取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)或參加人有《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的相同違規(guī)行為的，由市社保機構(gòu)參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定予以處理和處罰。

第四十三條 用人單位不按照本辦法規(guī)定參加勞務(wù)工合作醫(yī)療或不按照規(guī)定繳納合作醫(yī)療費的，由市社保機構(gòu)參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定予以處罰。 　　用人單位未按規(guī)定繳交的合作醫(yī)療費不補交，未繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定支付。

第四十四條 任何單位和個人有權(quán)檢舉定點醫(yī)療機構(gòu)、參加人、衛(wèi)生部門和市社保機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。 　　市社保機構(gòu)對舉報人實行獎勵，具體辦法參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》執(zhí)行，獎勵金額由市社保機構(gòu)從勞務(wù)工合作醫(yī)療基金中支付。

第六章 附則

第四十五條 本辦法所稱的勞務(wù)工，是指非深圳戶籍員工，但不包括超過規(guī)定退休年齡的人員。

第四十六條 用人單位應(yīng)當(dāng)為本單位全部勞務(wù)工選擇參加社會醫(yī)療保險或勞務(wù)工合作醫(yī)療。

第四十七條 用人單位參加勞務(wù)工合作醫(yī)療的人數(shù)參照工傷保險參保人數(shù)。

第四十八條 《深圳市勞務(wù)工合作醫(yī)療用藥目錄》和《深圳市勞務(wù)工合作醫(yī)療診療項目》由市勞動和社會保障部門制定。 　　《深圳市勞務(wù)工合作醫(yī)療用藥目錄》應(yīng)在《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》甲類藥品目錄基礎(chǔ)上，補充部分乙類藥品，藥品數(shù)量共900種。

第四十九條 因工負(fù)傷的醫(yī)療費用按工傷保險的規(guī)定處理；產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視和計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費用按國家、省有關(guān)規(guī)定處理。

第五十條 本辦法所稱的年度，為7月1日至下年6月30日。

第五十一條 本辦法所稱“以下”包括本數(shù)，“以上”不包括本數(shù)。

第五十二條 本辦法自2005年3月1日起試行。