批準(zhǔn)文件：
崇川區(qū)、港閘區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：
現(xiàn)將《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))、《省政府批轉(zhuǎn)省職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見的通知》(蘇政發(fā)[1999]83號(hào))及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合市區(qū)前期試點(diǎn)實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于南通市市區(qū)(含崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和狼，山旅游度假區(qū)，下同)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)各類用人單位及其在職職工和退休人員。 外商投資企業(yè)的外籍人員及國(guó)家另有規(guī)定的人員不適用本辦法。

第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本皮療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第四條 市勞動(dòng)保障行政部門主管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)編制規(guī)劃、制定政策、組織實(shí)施和監(jiān)督查。市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))在市勞動(dòng)保障行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療 保險(xiǎn)基金的征集、給付和管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章 實(shí)施范圍和對(duì)象

第五條 市區(qū)范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)用人單位及其在職職工和退休人員，均應(yīng)依照本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。前款所稱城鎮(zhèn)用人單位，是指城鎮(zhèn)各類企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和其他企業(yè))、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位，包括部省屬和外地駐通單位(以下統(tǒng)稱用人單位)。所稱在職職工，是指國(guó)家機(jī)關(guān)和社會(huì)團(tuán)體的工作人員、企事業(yè)單位的固定職工和合同(聘用) 制職工，以及與上述單位依法形成勞動(dòng)關(guān)系的其他職工。所稱退休人員，是指經(jīng)勞動(dòng)工人事部門批準(zhǔn)按照國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定辦理退休(含退養(yǎng)，及退職領(lǐng)取生活費(fèi))的人員

第六條 城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者以及在勞動(dòng)、人事代理機(jī)構(gòu)掛靠關(guān)系的其他城鎮(zhèn)勞動(dòng)者，由個(gè)人申請(qǐng)，經(jīng)市勞動(dòng)保障部門批準(zhǔn)，可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)正常、勞動(dòng)關(guān)系穩(wěn)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其在職職工，由單位申請(qǐng)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，也可參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條 用人單位派往國(guó)外或港澳地區(qū)工作的人員，職工供養(yǎng)的直系親屬(含獨(dú)生子女)，大中專院校的在校學(xué)生，駐通部隊(duì)的現(xiàn)役軍人，暫不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

第八條 凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，均應(yīng)按規(guī)定及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，辦理相關(guān)手續(xù)。用人單位新建、分立、合并或因破產(chǎn)、撤銷、解散等其他原因終止的，職工被單位錄用、解聘或調(diào)動(dòng)、死亡的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更或注銷手續(xù)。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按本單位全部職工繳費(fèi)工資總額8％時(shí)費(fèi)率繳納；職工個(gè)人按本人繳費(fèi)工資2％的費(fèi)率繳納。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者以及在勞動(dòng)、人事代理機(jī)構(gòu)掛靠關(guān)系的其他城鎮(zhèn)勞動(dòng)者，由個(gè)人按本人繳費(fèi)工資的10％繳納。今后隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第十條 用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)工資，由參保單位(或個(gè)人)報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確定。     (一)職工個(gè)人的繳費(fèi)工資按其本人上年度的月平均工資收入核定。當(dāng)年就業(yè)或外地調(diào)入的職工，按勞動(dòng)、人事部門核定(或勞動(dòng)合同約定)的工資標(biāo)準(zhǔn)確定繳費(fèi)工資。職工工資收入高于市區(qū)上年度職工月平均工資300％的部分，可以不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于市區(qū)上年度職工月平均工資60％的，按市區(qū)上年度職工月平均工資的60％核定繳費(fèi)基數(shù)。     (二)用人單位的繳費(fèi)工資總額，按本單位當(dāng)期全部在職職工的繳費(fèi)工資之和核定；計(jì)算口徑與職工繳費(fèi)基數(shù)相—致。   (三)工資收入無法確定的城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者以及在勞動(dòng)、人事代理機(jī)構(gòu)掛靠關(guān)系的其他城鎮(zhèn)勞動(dòng)者，城鎮(zhèn)個(gè)體私營(yíng)經(jīng)營(yíng)的業(yè)主和其從業(yè)人員，經(jīng)批準(zhǔn)參保的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，繳費(fèi)基數(shù)按不低于市區(qū)上年度職工月平均工資核定。

第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或稅務(wù)部門按月征繳。用人單位(或個(gè)人)應(yīng)于每月10日前按照核定的標(biāo)準(zhǔn)足額繳納；其中在職職工個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。征收機(jī)構(gòu)可以委托單位開戶銀行直接辦理托收。用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起，按加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十二條 退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人、單位、可根據(jù)自身的承受能力，按退休人員本人上年度退休養(yǎng)老金總額的2%左右，逐年為其個(gè)人醫(yī)療帳戶補(bǔ)充適當(dāng)?shù)膯��?dòng)資金。補(bǔ)充的啟動(dòng)資金，所在單位應(yīng)于每年1月按上半年末實(shí)有退休人員一次性申報(bào)繳納。

第十三條 逐步完善繳費(fèi)積累機(jī)制，按照權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一的原則，確定職工在職期間的最低繳費(fèi)年限。最低繳費(fèi)年限暫定為男職工25年、女職工20年。職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前，按照國(guó)家和省規(guī)定可以計(jì)算的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。     2001年1月1日起，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員辦理退休時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)不滿最低年限規(guī)定的，單位和個(gè)人應(yīng)按其退休當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條 用人單位和職工欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停其參保人員享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的待遇；暫停期間不計(jì)算職工繳費(fèi)年限，其參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。單位和職工補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可以補(bǔ)記繳費(fèi)年限，但暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌基金不予結(jié)付。

第十五條 用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，應(yīng)按規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在處置資產(chǎn)時(shí)，為在職職工和退休人員提取足額的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)，繳經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。提取標(biāo)準(zhǔn)以市區(qū)上年度職工平均工資為基數(shù)，按單位和個(gè)人的合計(jì)費(fèi)合計(jì)算確定；提取年限：退休人員不低于10年，在職職工由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)其人員分流和資產(chǎn)清算情況核定。

第十六條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含為退休人員個(gè)人帳戶適當(dāng)補(bǔ)充的啟動(dòng)資金），國(guó)家機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位以及定額(定項(xiàng))管理的全民所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各單位預(yù)算資金中列支；其他事業(yè)單位在單位提取的醫(yī)療基金或福利基金中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)(或勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi))中列支。國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位和個(gè)人應(yīng)繳部分，均由再就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照市區(qū)上年度職工月平均工資的60％為基數(shù)繳納；所需費(fèi)用在按規(guī)定籌集的下崗職工基本生活保障資金中列支。 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)免征個(gè)人所得稅。

第十七條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照統(tǒng)帳結(jié)合的原則建立個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金。其中職工個(gè)人繳納部分全額計(jì)入本人醫(yī)療帳戶。

第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立和使用

第十八條 經(jīng)辦構(gòu)為參保人員建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，制發(fā)統(tǒng)一的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和專用結(jié)算卡。

第十九條 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金劃入比例和計(jì)帳辦法如下：     (一)在職職工以其本人上年度工資總額(即核定的繳費(fèi)工資)為基數(shù)，35周歲(含35周歲)以下按3.5％計(jì)入；35周歲以上至 45周歲按4.5％計(jì)入；45周歲以上按5.5％計(jì)入。其中，2％為個(gè)人繳納部分，其余從單位繳費(fèi)中劃入。下崗職工以市區(qū)上年度職工年平均工資的60％為基數(shù)，按上述年齡段的相同比例計(jì)入。     (二)退休人員以其本人上年度退休養(yǎng)老金總額為基數(shù)，統(tǒng)一按6％的比例從單位繳費(fèi)個(gè)劃入；同時(shí)實(shí)行年帳戶計(jì)入額的最低標(biāo)準(zhǔn)保底。最低保底標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲(含70周歲)以下的退休人員250元《其中退職人員200元)，70周歲以上的退休人員300元(其中退職人員250元)。今后由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)市區(qū)退休人員的平均養(yǎng)老金水平的變動(dòng)情況合理調(diào)整。用人單位為退休人員補(bǔ)充繳納的啟動(dòng)資金，按照其實(shí)際繳納額計(jì)入個(gè)人帳戶。     (三)個(gè)人醫(yī)療帳戶資金由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初一次性計(jì)入。首次參保或間斷續(xù)保的人員，按當(dāng)年實(shí)際參保時(shí)間計(jì)入。在職職工在年中辦理退休的，當(dāng)年計(jì)帳標(biāo)準(zhǔn)不變。

第二十條 個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出。個(gè)人醫(yī)療帳戶主要用于支付本人門診就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，帳戶資金不足支付時(shí)，由個(gè)人自理。 個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年積余的資金，可用于支付住院基本醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)以下的自付費(fèi)用和起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

第二十一條 參保人且醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變動(dòng)時(shí)，用人單位或本人應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。     (一)職工在市區(qū)范圍變動(dòng)工作的，應(yīng)及時(shí)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；其中繳費(fèi)間斷的，個(gè)人應(yīng)補(bǔ)繳當(dāng)年間斷時(shí)間已計(jì)入的帳戶資金。     (二)職工跨市區(qū)范圍變動(dòng)工作的，憑有關(guān)調(diào)動(dòng)(流動(dòng))證明辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移或注銷手續(xù)，其個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。     (三)職工與用人單位困終止或解除勞動(dòng)關(guān)系等原因，暫時(shí)中斷繳費(fèi)的，其個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可繼續(xù)使用；中斷繳費(fèi)期間，不享受統(tǒng)籌支付待遇。重新就業(yè)后按規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)的，前后繳費(fèi)年限累積計(jì)算，個(gè)入帳戶結(jié)余資金不間斷計(jì)息。     終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)期間，享受失業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)療補(bǔ)助，補(bǔ)助費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)基金規(guī)定支付。(四)參保人員因死亡或其他原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，用人單位應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)；其個(gè)人醫(yī)療帳戶的結(jié)余資金，按規(guī)定支付或結(jié)轉(zhuǎn)給其法定繼承人。

第五章 社會(huì)統(tǒng)籌基金的管理和使用

第二十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶以外的部分，建立社會(huì)統(tǒng)籌基金，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理。社會(huì)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院基本醫(yī)療費(fèi)用和部分慢性病、特殊病的門診專項(xiàng) 醫(yī)療費(fèi)用，適當(dāng)安排部分用于大病醫(yī)療救助。社會(huì)統(tǒng)籌基金每年應(yīng)提取5％建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金的使用，須經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審批。

第二十三條 參保人員的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，在規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額內(nèi)，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人自付；最高限額以上的費(fèi)用，通過大病醫(yī)療救助等途徑解決。大病醫(yī)療救助辦法另行制定。     (一)起付標(biāo)準(zhǔn)控制在市區(qū)職工年平均工資的10%左右，具體按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)分檔設(shè)置：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元(其中中醫(yī)院800元)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。未定等級(jí)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)其醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)水平，分別參照一級(jí)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按當(dāng)次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20％，依次遞減分別計(jì)算 (即：起付標(biāo)準(zhǔn)—起付標(biāo)準(zhǔn)×20％×重復(fù)住院次數(shù)=應(yīng)付費(fèi)用)，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)隹費(fèi)用每90天計(jì)算一次。 (二)最高限額控制在市區(qū)職工年平均工資的4倍左右，暫定為30000元。 (三)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度累計(jì)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分段確定、累加計(jì)算：1至5000元，在職職工負(fù)擔(dān)20％，退休人員負(fù)擔(dān)10％；5000元以上至10000元，在職職工負(fù)擔(dān)10％，退休人員負(fù)擔(dān)5％；10000元以上至30000元，在職職工負(fù)擔(dān)6％，退休人員負(fù)擔(dān)3％。個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的部分由統(tǒng)籌基金支付。 (四)家庭病床每年第二療程的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，以后按20％依次遞減，最低不低于200元。家庭病床每療程的結(jié)算限額，由市勞動(dòng)保障行政部門核定。

第二十四條 部分慢性病、特殊病以及非住院的危重病患者，在個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資用完后發(fā)生的門診專項(xiàng)費(fèi)用，按照下列規(guī)定的病種、限額和支付比例納入社會(huì)統(tǒng)籌基金結(jié)算：  (一)糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、乙型活動(dòng)性肝炎等長(zhǎng)期慢性病患者，年累計(jì)門診專：項(xiàng)費(fèi)用限額在2000元以內(nèi)；同時(shí)患有上列慢性病兩種及兩種以上的，年累計(jì)門診專項(xiàng)費(fèi)用的限額合計(jì)在4000元以內(nèi)，社會(huì)統(tǒng)籌基金根據(jù)其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，按在職職工50％、退休人員70％的比例支付。  (二)非住院的惡性腫瘤患者放療、化療，年累計(jì)門診專項(xiàng)費(fèi)用限額在4000元以內(nèi)，社會(huì)統(tǒng)籌基金根據(jù)其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，按在職職工60%、退休人員80％的比例支付。  (三)重癥尿毒癥患者透析治療和腎移植患者抗排異治療的門診專項(xiàng)費(fèi)用，個(gè)人先自付一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用(暫定為700元)，超過部分年累計(jì)限額在30000元以內(nèi)，社會(huì)統(tǒng)籌基金參照住院基本醫(yī)療費(fèi)用分段按比例支付。     一個(gè)年度內(nèi)，既發(fā)生門診專項(xiàng)費(fèi)用又發(fā)生住院費(fèi)用的，其基本醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，不超過一個(gè)最高限額標(biāo)準(zhǔn)。

第二十五條 住院基本醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額，納入社會(huì)統(tǒng)籌基金結(jié)算門診專項(xiàng)費(fèi)用的病種范圍、限額標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，今后可作適當(dāng)調(diào)整。具體調(diào)整辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)市區(qū)職平均工資水平的變動(dòng)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況另行確定。

第六章 基本醫(yī)療管理和費(fèi)用的結(jié)算

第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理制度，并逐步實(shí)行處方外配零售藥店定點(diǎn)制度。參保人員可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可按規(guī)定持處方在定點(diǎn)零售藥，店購藥。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格認(rèn)定和管理，由市勞動(dòng)保障行政部門按規(guī)定組織實(shí)施。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)和獎(jiǎng)賠辦法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得發(fā)生大額處方、重復(fù)檢查、延長(zhǎng)住院、推諉病人、分解服務(wù)次數(shù)和服務(wù)收費(fèi)等不規(guī)范醫(yī)療行為；定點(diǎn)零售藥店不得發(fā)生出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調(diào)劑的不規(guī)范行為。

第二十八條 參保人員患病應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。除急診和搶救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(包括個(gè)人壓療帳戶資金和社會(huì)統(tǒng)籌基金，下同)不予支付。急診、危重病人可先到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷

第二十九條 在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，一律憑《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和專用結(jié)算卡，劃卡辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。對(duì)人、證不符或所持證卡無效的就診者，醫(yī)務(wù)人員不得讓其持證，就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。工作或居住在異地的參保人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇1—2所具有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的一級(jí)及一級(jí)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)所在單位同意并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后作為定點(diǎn)醫(yī)療單位；探親或因公出差患病急診時(shí)，應(yīng)在附近一級(jí)及一級(jí)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第三十條 因病情需要開設(shè)家庭病床的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出意見，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)職能科(處)室審核并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記后，辦理有關(guān)手續(xù)。家庭病床每療程不超過2個(gè)月，確需超過的應(yīng)重新辦理手續(xù)。

第三十一條 因病情需要轉(zhuǎn)市外三級(jí)或上一級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)由本市經(jīng)治的三級(jí)或?qū)？贫�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)(危急病人可轉(zhuǎn)后補(bǔ)辦)。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)20％，然后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)支。每次轉(zhuǎn)外就診，個(gè)人負(fù)擔(dān)不足1000元的按1000元計(jì)算(含個(gè)人先負(fù)擔(dān)20％)。

第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)范圍(包括診療項(xiàng)目、用藥范圍、服務(wù)設(shè)施)和費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、醫(yī)藥等部門根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，制定具體管理辦法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療為，提高服務(wù)質(zhì)量。參保人員因病情需要使用屬于自費(fèi)范圍或個(gè)人應(yīng)先負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的檢查、治療項(xiàng)目和藥品，經(jīng)治醫(yī)師須事先告知就診者。

第三十三條 參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算支付。 (一)在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般門診費(fèi)用，用個(gè)人醫(yī)療帳戶支付的，通過結(jié)算卡按實(shí)結(jié)算。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付以及屬于自費(fèi)范圍的非基本醫(yī)療費(fèi)用，通過結(jié)算卡中的個(gè)人儲(chǔ)蓄戶劃轉(zhuǎn)；也可由本人用現(xiàn)金支付。 (二)在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，納入社會(huì)統(tǒng)籌基金結(jié)算的，實(shí)行“總額控制、均值管理、按月預(yù)結(jié)、年終考核”的辦法，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)付。 (三)在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定病種的專項(xiàng)門診費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人少擔(dān)的部分，分別從個(gè)人醫(yī)療帳戶和個(gè)人儲(chǔ)蓄帳戶(或現(xiàn)金)中支付；可由社會(huì)統(tǒng)籌基金在限額內(nèi)按比例支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)付。 (四)在市區(qū)定點(diǎn)零售藥店的處方外配藥費(fèi)、轉(zhuǎn)市外就診以及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先行墊付后，憑病歷資料、復(fù)式處方和有效票據(jù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。經(jīng)審核可以報(bào)支的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的支付范圍，分別從個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金中列支。

第三十四條 基本醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)用以年度為年度發(fā)生的費(fèi)用，當(dāng)年結(jié)算到12月31日止。

第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(包括個(gè)人帳戶基金和社會(huì)統(tǒng)籌基金)納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行存款利率按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收籌集、結(jié)算支付和日常管理。要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍、項(xiàng)目和和標(biāo)準(zhǔn)征收、支付基金。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和醫(yī)療保險(xiǎn)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第三十七條 勞動(dòng)保障和財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第三十八條 建立由勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價(jià)、審計(jì)等部門及用人單位代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

第八章 法律責(zé)任

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，按照國(guó)務(wù)院。《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或注銷登記，或按規(guī)定申報(bào)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予行政處罰。

第四十一條 參保人員將本人醫(yī)療保險(xiǎn)有效證件轉(zhuǎn)借他人或以欺騙手段虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的，由有關(guān)部門依法處理。任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生違規(guī)行為的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。

第四十三條 勞動(dòng)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或稅務(wù)機(jī)關(guān)的工作人員，濫用職權(quán)、循私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十四條 當(dāng)事人對(duì)行政機(jī)關(guān)具體行政行為不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第四十五條 參保人員的繳費(fèi)工資和個(gè)人帳戶的計(jì)帳基數(shù)，按照國(guó)家關(guān)于工資總額組成的規(guī)定和下列計(jì)算口徑確定：  (一)在職職工的工資組成：1、機(jī)關(guān)干部：基礎(chǔ)工資、職務(wù)(崗位)工資、級(jí)別工資、工齡工資、職務(wù)（崗位）津貼、省市綜合補(bǔ)貼、特殊艱苦崗位津貼。2、機(jī)關(guān)工人：崗位工資、技術(shù)等級(jí)(職務(wù))工資、工資構(gòu)成中按規(guī)定發(fā)放的獎(jiǎng)金、職務(wù)(崗位)津貼、省市綜合補(bǔ)貼、特殊艱苦崗位津貼。3、事業(yè)單位人員工資收入基數(shù)包括：技術(shù)等級(jí)(職務(wù))工資、事業(yè)單位津貼(活工資)、職務(wù)(崗位)津貼、省市綜合補(bǔ)貼、教護(hù)齡津貼、特教津貼、特殊艱苦崗位津貼。4、國(guó)有、集體、私營(yíng)企業(yè)職工及外商投資企業(yè)的中方職工工資基數(shù)按上年度職工本人實(shí)得工資總額除以12個(gè)月計(jì)算，還應(yīng)包括其他特殊情況下支付的工資。 （二)退休人員的計(jì)帳基數(shù)，以勞動(dòng)、人事部門審批核定(含按規(guī)定調(diào)整)的退休養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，年度計(jì)算口徑統(tǒng)一按上年12月份的享受標(biāo)準(zhǔn)乘12個(gè)月確定。

第四十六條 職工因工（公）傷（含職業(yè)病）和女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，已列入工傷、生育保險(xiǎn)實(shí)施范圍的企業(yè)，按工傷、生育保險(xiǎn)辦法的規(guī)定支付。未列入或未參加工傷、生育保險(xiǎn)的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規(guī)定支付。

第四十七條 離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇保持不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法另行制定。

第四十八條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用以其上年實(shí)際支出數(shù)從原單位專項(xiàng)籌集，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由同級(jí)政府幫助解決。

第四十九條 條  國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的具體辦法另行制定。職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高的特定行業(yè)、有條件的企業(yè)和自收自支事業(yè)單位，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)部分，企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本；自收自支的事業(yè)單位在福利基金中列支。

第五十條 低收入職工和特困職工家庭，因醫(yī)療費(fèi)用開支過多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。 各級(jí)工會(huì)組織和慈善團(tuán)體要通過職工互助、社會(huì)捐贈(zèng)，多渠道籌集資金，逐步建立健全社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)制。

第五十一條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，并根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定、結(jié)合本辦法制定配套管理措施。

第五十二條 本辦法自2000年7月1日起施行。本市原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。