第十六條 參保居民患病時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)病歷和社會(huì)保障卡，到醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）就診治療。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療及服務(wù)項(xiàng)目等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中未成年人的用藥目錄和診療項(xiàng)目需要特別規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法支付；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以及不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十七條 參保居民可列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在校學(xué)生和未成年人包括住院和大病門(mén)診兩部分，成年居民包括住院、大病門(mén)診和普通門(mén)（急）診補(bǔ)貼三部分。

第十八條 參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按比例支付。 （一）起付標(biāo)準(zhǔn)按照入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)分檔設(shè)置：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元（其中中醫(yī)院800元），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算；長(zhǎng)期連續(xù)住院的每90天作一次住院結(jié)算。起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人自付。 （二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算年度累加計(jì)算：1至10000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%；10000至30000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%；30000至50000元（最高限額）部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。其中在校學(xué)生和未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

第十九條 參保居民的大病門(mén)診專科治療費(fèi)用，按照規(guī)定的病種、限額和比例支付。患有規(guī)定病種的參保居民，應(yīng)當(dāng)事先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市醫(yī)保中心辦理確認(rèn)、登記手續(xù)。 （一）大病門(mén)診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、白血病、血友病、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。 （二）重癥尿毒癥透析、白血病、血友病、器官移植后抗排異藥物治療費(fèi)用年度限額在30000元以下，惡性腫瘤放、化療費(fèi)用年度限額在4000元以下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。其中在校學(xué)生和未成年人的基金支付比例提高10%。

第二十條 本辦法實(shí)施后，戶籍關(guān)系從異地新遷入市區(qū)的城鎮(zhèn)居民，以及中斷參保后又重新續(xù)保的城鎮(zhèn)居民，其首次參保或重新續(xù)保后三年內(nèi)發(fā)生的住院和大病門(mén)診費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按第十八條 、第十九條 規(guī)定比例減半支付。

第二十一條 鼓勵(lì)參保居民就近選擇列入定點(diǎn)范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和大病門(mén)診費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在上列規(guī)定基礎(chǔ)上提高5%。 城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)，且未報(bào)支過(guò)住院和大病門(mén)診費(fèi)用滿5年及以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在上列規(guī)定基礎(chǔ)上，每滿1年提高1%，最多提高10%。

第二十二條 在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保居民既發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用又發(fā)生大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的實(shí)際金額，累加合計(jì)最高不超過(guò)40000元。

第二十三條 成年居民的門(mén)診補(bǔ)貼每人每年定額60元，由市醫(yī)保中心在參保年度開(kāi)始時(shí)計(jì)入本人社會(huì)保障卡，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)（急）診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;當(dāng)年未用完的部分可結(jié)轉(zhuǎn)以后年度使用，但不計(jì)算利息。

第二十四條 參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付（含門(mén)診補(bǔ)貼）的部分，通過(guò)社會(huì)保障卡記帳后由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人支付。

第二十五條 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記手續(xù)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自付，然后到市醫(yī)保中心審核結(jié)報(bào)。其中，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%，其余部分按規(guī)定比例結(jié)報(bào)；每次轉(zhuǎn)外診治的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)不足1000元的按1000元自付（含個(gè)人先負(fù)擔(dān)的10%）。

第二十六條 參保居民長(zhǎng)居外地需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理居外就醫(yī)登記手續(xù);臨時(shí)外出因病急診住院可就近醫(yī)治。在外發(fā)生的住院或大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，憑有關(guān)手續(xù)和票據(jù)到市醫(yī)保中心按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。 在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)報(bào)。