第二十二條 用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的,參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，在停止繳費(fèi)的次月，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用。 用人單位和參保人員不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱欠繳費(fèi)）的，在欠繳費(fèi)次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，可以補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并將相應(yīng)金額補(bǔ)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶；在3個(gè)月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并補(bǔ)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶，不補(bǔ)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。

第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省的規(guī)定另行公布。 市勞動(dòng)保障行政部門可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十四條 統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用。 個(gè)人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費(fèi)用： （一）門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用； （二）住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病等基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用； （三）持處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購(gòu)買非處方藥的費(fèi)用； （四）國(guó)家、省醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他費(fèi)用。

第二十五條 門診特定項(xiàng)目包括下列范圍： （一）在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療； （二）在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療； （三）患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療；  （四）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療； （五）患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療。 （六）按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。

第二十六條 參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)），按以下標(biāo)準(zhǔn)確定： （一）在職職工：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1,000元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2,000元。 （二）退休人員：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1,400元。 參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門另行制定并公布。

第二十七條 門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定： （一）急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算一次。 （二）家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計(jì)算一次。 （三）其它門診特定項(xiàng)目不設(shè)基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條 參保人員住院和門診特定項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付： （一）在職職工：一級(jí)醫(yī)院為90％；二級(jí)醫(yī)院為85％；三級(jí)醫(yī)院為80％。 （二）退休人員：一級(jí)醫(yī)院為93％；二級(jí)醫(yī)院為89.5％；三級(jí)醫(yī)院為86％。 家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。

第二十九條 在每一社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條 統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項(xiàng)目、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會(huì)公布。 參保人員住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第三十一條 有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付： （一）自殺、自殘的（精神病除外）； （二）斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的； （三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分； （四）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥的； （五）在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的; （六）屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍的； （七）按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

第三十二條 參保人員就醫(yī)或者購(gòu)藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算： （一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記帳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及結(jié)算銀行對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用和從參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。 （二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店從參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條 參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。 參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行規(guī)定并公布。

第三十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市勞動(dòng)保障行政部門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用： （一）普通門（急）診及部分門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用,按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。 （二）一般疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用,按年度人次或者床日平均費(fèi)用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。 （三）指定慢性病及部分門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用,按服務(wù)項(xiàng)目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。 （四）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用,按服務(wù)項(xiàng)目或者按床日（月）平均定額費(fèi)用方式結(jié)算。 （五）部分指定病種或者治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按年（月）度人次平均費(fèi)用定額或者周期限額方式結(jié)算。 （六）其它付費(fèi)方式。