第四十五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查確認(rèn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為本地醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 定點(diǎn)零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查確認(rèn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為本地醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售服務(wù)的零售藥店。 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入、約束、退出的管理機(jī)制。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)施信用等級(jí)評(píng)定，服務(wù)質(zhì)量實(shí)行日常稽查和年度考核。

第四十六條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施報(bào)銷范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

第四十七條 參保人員患病持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證歷和醫(yī)療保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，實(shí)行劃卡結(jié)算。

第四十八條 參保人員因病情需要住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具的入院通知單和本人單位或住所地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的住院介紹信，由本人或親屬持患者醫(yī)療保險(xiǎn)證歷和醫(yī)療保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核登記后，辦理住院手續(xù)。

第四十九條 疑難病例因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件限制需要轉(zhuǎn)外地診治的，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，由二級(jí)以上（含二級(jí)）的專科醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。市外可轉(zhuǎn)本省上級(jí)醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。特殊病例需轉(zhuǎn)外省診治的，可轉(zhuǎn)上海市所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院。 轉(zhuǎn)外診治的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先支付5%，然后再按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)，自行外出診治的醫(yī)療費(fèi)用，出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。 長(zhǎng)期駐外工作或異地安置的退休人員患病就醫(yī)按異地就醫(yī)管理辦法執(zhí)行。

第五十條 符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，患中、晚期惡性腫瘤、腦血管意外后遺癥、骨折牽引、精神病康復(fù)期等大病、慢性病患者，病情穩(wěn)定且行動(dòng)不便的，可由一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其開(kāi)設(shè)家庭病床。家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以120天為一個(gè)結(jié)算周期，每一個(gè)結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，起付標(biāo)準(zhǔn)至2500元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第五十一條 參保人員因急診不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可就近選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。急診、異地就醫(yī)等用現(xiàn)金結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，憑病歷資料、費(fèi)用清單、有效發(fā)票等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)。

第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用結(jié)算在總量控制的基礎(chǔ)上，分別采取綜合定額、項(xiàng)目結(jié)算、單病種付費(fèi)等結(jié)算辦法。