第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民保障體系，化解基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金意外傷害醫(yī)療賠付風(fēng)險(xiǎn)，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱意外傷害綜合保險(xiǎn)，是指黃石市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，就城鎮(zhèn)參保居民（以下簡(jiǎn)稱參保居民）的意外傷害及意外傷害醫(yī)療，單獨(dú)向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，其發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用及參保居民意外傷害死亡或殘疾保險(xiǎn)金，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付的意外傷害綜合保險(xiǎn)。

第三條  本辦法所稱意外傷害是指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使參保居民身體受到傷害的客觀事件。

第四條  本辦法保險(xiǎn)范圍是指城鎮(zhèn)居民遭受意外傷害導(dǎo)致的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用及意外傷害死亡或殘疾保險(xiǎn)金。

第二章 保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

第五條  本保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇的人員每人每年17元，費(fèi)用從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金列支，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司繳納。

第三章 就醫(yī)管理

第六條  參保居民發(fā)生意外傷害時(shí)應(yīng)到市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院就醫(yī)時(shí)參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)及身份證復(fù)印件交住院部管理，治療終結(jié)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局報(bào)保險(xiǎn)公司賠付，保險(xiǎn)公司根據(jù)費(fèi)用清單和實(shí)際勘察情況做出有關(guān)賠付的決定。門(mén)診就醫(yī)時(shí)，參保居民治療終結(jié)費(fèi)用結(jié)算后，憑相關(guān)資料向市醫(yī)療保險(xiǎn)局申報(bào)，市醫(yī)療保險(xiǎn)局初審后報(bào)保險(xiǎn)公司賠付。賠付資金保險(xiǎn)公司每月25日與市醫(yī)療保險(xiǎn)局結(jié)算。

第七條  參保居民因意外傷害到市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即通知市醫(yī)療保險(xiǎn)局或商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司進(jìn)行核實(shí)（簡(jiǎn)稱報(bào)案），并及時(shí)填寫(xiě)《黃石市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民意外傷害住院登記表》，在5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)局備案。由于備案和報(bào)案延遲并自事故發(fā)生之日計(jì)算超過(guò)5個(gè)工作日的，保險(xiǎn)公司不予立案賠付，但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外。

第八條  參保居民因意外傷害在異地住院治療的，應(yīng)由本人或其親友，在3日內(nèi)通知市醫(yī)療保險(xiǎn)局或商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司進(jìn)行核實(shí)（簡(jiǎn)稱報(bào)案），在5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)局備案。由于備案和報(bào)案延遲并自事故發(fā)生之日起計(jì)算超過(guò)5個(gè)工作日的，保險(xiǎn)公司不予立案賠付，但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外。

第九條  參保居民因意外傷害到非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救治療，應(yīng)由本人或其親友，在3日內(nèi)通知市醫(yī)療保險(xiǎn)局或商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司進(jìn)行核實(shí)（簡(jiǎn)稱報(bào)案），并且待病情穩(wěn)定后要繼續(xù)治療的，必須轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。由于報(bào)案延遲并自事故發(fā)生之時(shí)起計(jì)算超過(guò)3日的，保險(xiǎn)公司不予立案賠付，但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外。

第十條  參保居民因意外傷害未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療死亡的，須在3日內(nèi)，由其親友通知市醫(yī)療保險(xiǎn)局或商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司進(jìn)行核實(shí)（簡(jiǎn)稱報(bào)案），由于報(bào)案延遲并自事故發(fā)生之時(shí)起計(jì)算超過(guò)3日的，保險(xiǎn)公司不予立案賠付，但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外。

第四章 保險(xiǎn)責(zé)任

第十一條  參保居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、賠付范圍按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按規(guī)定進(jìn)行賠付，對(duì)不符合規(guī)定部分的醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民自付。

第十二條  一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)本保險(xiǎn)意外死亡與殘疾保險(xiǎn)金額最高為每人15000元。參保居民自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次傷害為直接原因死亡，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金15000元。參保居民在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外傷害導(dǎo)致殘疾，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額與該項(xiàng)身體殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金，意外傷害致殘給付達(dá)到保險(xiǎn)金額為止。給付比例按照中國(guó)人民銀行《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中規(guī)定的保險(xiǎn)金給付比例。參保居民因意外傷害致殘，治療終結(jié)或治療未終結(jié)但意外傷害達(dá)到180天，應(yīng)向市醫(yī)療保險(xiǎn)局申請(qǐng)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局組織專家對(duì)參保居民進(jìn)行意外傷害殘疾等級(jí)鑒定，申請(qǐng)截止日為意外傷害發(fā)生之日起第190天，逾期不再受理。

第十三條  參保居民因意外傷害在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，支付符合黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，本保險(xiǎn)賠付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額最高為每人每年7000元。賠付比例分別為：100元以下部分免賠，100元以上部分按80%的比例賠付。

第十四條  本保險(xiǎn)只承擔(dān)參保居民本保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的意外傷害引起的治療費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)賠付額不超過(guò)7000元。住院治療到保險(xiǎn)期滿仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)公司繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第180天，其間如累計(jì)給付金額達(dá)到保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)責(zé)任終止。商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的意外醫(yī)療費(fèi)用歸基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所有。

第十五條  參保居民意外死亡或殘疾保險(xiǎn)金收益人均為參保居民的法定受益人。

第五章 責(zé)任免除

第十六條  因下列情形之一，造成參保居民死亡、殘疾、保險(xiǎn)公司不負(fù)給付死亡或殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任： 　　（一）參保居民違法、故意犯罪或拘捕； 　　（二）參保居民毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品； 　　（三）參保居民受酒精、毒品、管制藥品的影響而發(fā)生的意外； 　　（四）參保居民酒后駕駛、無(wú)照駕駛及駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具； 　　（五）參保居民流產(chǎn)、分娩； 　　（六）參保居民醫(yī)療事故； 　　（七）參保居民未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 　　（八）參保居民從事潛水、跳水、攀巖、探險(xiǎn)、武術(shù)、蹦極、摔跤、特技、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)。 　　（九）因意外傷害、自然災(zāi)害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的； 　　（十）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂； 　　（十一）核爆炸、核輻射或核污染；

第十七條  因下列情形之一，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任： 　　（一）符合本方案第十六條情形之一； 　　（二）非因意外傷害事故而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 　　（三）用于矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植或修復(fù)、安裝及購(gòu)買(mǎi)殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽(tīng)器、假眼、配鏡等）的費(fèi)用； 　　（四）參保居民體檢、療養(yǎng)、功能性康復(fù)、妊娠、流產(chǎn)及分娩費(fèi)用（治療性康復(fù)除外）； 　　（五）參保居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的費(fèi)用（急救費(fèi)用除外）； 　　（六）參保居民在治療期間內(nèi)支付的交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、誤工補(bǔ)貼費(fèi)、專人護(hù)理費(fèi)； 　　（七）參保居民醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者賠償?shù)馁M(fèi)用（第三者無(wú)法賠償?shù)某�外）�?/span>

第十八條  參保居民或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假，將不屬于意外傷害保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍，一經(jīng)查實(shí)，除追回其結(jié)算費(fèi)用外，還將依照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。

第十九條  本保險(xiǎn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)局和商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)制定操作規(guī)程。

第二十條  本辦法試行一年，自2009年9月1日起施行。