標(biāo)題：	關(guān)于調(diào)整市區(qū)生育保險(xiǎn)待遇和結(jié)算辦法的通知（錫勞社工[2008]8號）           2008-10-21 無錫市勞動和社會保障局/無錫市衛(wèi)生局 錫勞社工[2008]8號    江蘇省常州市
內(nèi)容：	各有關(guān)單位： 為提高生育保險(xiǎn)待遇，完善生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算程序，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，按照以支定收、收支平衡的原則，現(xiàn)就調(diào)整市區(qū)職工生育保險(xiǎn)待遇和結(jié)算辦法提出如下處理意見： 一、生育保險(xiǎn)待遇 女職工符合計(jì)劃生育規(guī)定生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，有關(guān)生育保險(xiǎn)待遇調(diào)整為： 1、女職工生育（含因生育發(fā)生的流產(chǎn)），產(chǎn)假期間本人工資由所在單位照發(fā)，生育保險(xiǎn)基金以生育津貼形式對單位予以補(bǔ)償。生育津貼以本人生育或流產(chǎn)前12個(gè)月社會保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，依據(jù)生育或流產(chǎn)按規(guī)定享受產(chǎn)假的時(shí)間確定。生育津貼為：順產(chǎn)三個(gè)月，剖宮產(chǎn)三個(gè)半月；多胞胎，每多一個(gè)在順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)基礎(chǔ)上增加半個(gè)月；屬晚育人員在上述基礎(chǔ)上再增加一個(gè)月；懷孕七個(gè)月以上流產(chǎn)的三個(gè)月，懷孕三個(gè)月以上不滿七個(gè)月流產(chǎn)的一個(gè)半月，懷孕不滿三個(gè)月流產(chǎn)的一個(gè)月。 無錫市關(guān)于《實(shí)施<江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定>的意見》（錫政發(fā)[2001]278號）第三條所稱“難產(chǎn)”指剖宮產(chǎn)。所稱“晚育人員”指可享受晚育假的對象。 2、女職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育（含因生育發(fā)生的流產(chǎn)），發(fā)生的符合生育臨床路徑的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金結(jié)付，職工個(gè)人不負(fù)擔(dān)費(fèi)用（超出生育臨床路徑范圍的醫(yī)療費(fèi)除外）。 3、女職工妊娠期間在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的必需的檢查費(fèi)，符合規(guī)定的檢查項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，由生育保險(xiǎn)基金按限額結(jié)算，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算，超過檢查項(xiàng)目范圍和限額標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，檢查項(xiàng)目總限額標(biāo)準(zhǔn)暫定為1100元。 4、女職工生育（含因生育發(fā)生的流產(chǎn)），符合國家規(guī)定享受90天以及90天以上產(chǎn)假的女職工，發(fā)給一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為按市區(qū)上一年職工平均工資的2%計(jì)發(fā)。職工平均工資每年7月1日起按統(tǒng)計(jì)部門公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 5、因?qū)嵭杏?jì)劃生育而實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的，由生育保險(xiǎn)基金按實(shí)支付，但不得超過最高支付限額。最高支付限額為：宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)，節(jié)育器放置為140元，取出，普通為120元，嵌頓為350元；流產(chǎn)（早期）手術(shù)，人流術(shù)為300元，藥流術(shù)為360元；引產(chǎn)手術(shù)為1500元；絕育手術(shù)，輸卵管結(jié)扎術(shù)為500元，輸精管阻斷術(shù)為300元；復(fù)通手術(shù)，女職工復(fù)通為1600元，男職工復(fù)通為1200元。 6、女職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付，其他疾病的醫(yī)療費(fèi)用，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。 關(guān)于因生育引起疾病的界定：《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（省政府第161號令）第七條規(guī)定的“因生育引起的疾病”，暫定為女職工妊娠或產(chǎn)假期間發(fā)生的妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、妊娠高血壓綜合癥。 7、原在用人單位參加生育保險(xiǎn)的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，符合計(jì)劃生育規(guī)定并在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育（含因生育發(fā)生的流產(chǎn)），生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付，一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)按本通知有關(guān)規(guī)定計(jì)發(fā)。 對參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶未列入生育保險(xiǎn)范圍，在符合計(jì)劃生育規(guī)定生育時(shí)，生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。 8、女職工治療葡萄胎、異位妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，參加生育保險(xiǎn)的，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，應(yīng)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。未參加生育保險(xiǎn)但參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。 二、費(fèi)用結(jié)算 1、生育津貼。生育津貼作為對用人單位的補(bǔ)償，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）直接支付給用人單位。 2、生育醫(yī)療費(fèi)。女職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)（不含妊娠期檢查費(fèi)），由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。超過限額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予結(jié)算，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算。按實(shí)結(jié)算額低于限額標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，結(jié)合年終考核，按60%結(jié)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 生育醫(yī)療費(fèi)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)陰道分娩3500元，剖宮產(chǎn)5300元；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)陰道分娩2700元，剖宮產(chǎn)3800元。 因生育發(fā)生的流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：懷孕不滿三個(gè)月800元，懷孕三個(gè)月以上不滿七個(gè)月2000元，懷孕七個(gè)月以上2700元。 3、妊娠期檢查費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)以及治療葡萄胎、異位妊娠的醫(yī)療費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 4、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付給生育女職工。 5、失業(yè)女職工、男職工配偶的生育醫(yī)療費(fèi)和職工因情況特殊在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育或計(jì)劃生育等醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先墊付后，由單位或本人憑相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)待遇結(jié)報(bào)手續(xù)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)付給單位或本人。 6、職工在衛(wèi)生部門或人口計(jì)生部門認(rèn)定的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人墊付后，由本人憑相關(guān)資料到社保機(jī)構(gòu)辦理結(jié)報(bào)手續(xù)。 三、結(jié)算管理和醫(yī)療服務(wù) 1、職工參加生育保險(xiǎn)，并由用人單位為其連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后發(fā)生的妊娠期檢查、生育、流產(chǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)、因生育引起疾病以及治療葡萄胎、子宮外孕手術(shù)等費(fèi)用，方可按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。女職工生育或流產(chǎn)時(shí)已連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，方可由生育保險(xiǎn)基金支付生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。 2、用人單位或職工應(yīng)在生育或計(jì)劃生育手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，憑相關(guān)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算手續(xù)。 3、以下費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予結(jié)付： （1）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故、醫(yī)療事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用； （2）因生育或計(jì)劃生育手術(shù)造成的醫(yī)療事故所發(fā)生的費(fèi)用； （3）因生育或計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的膳食費(fèi)、超標(biāo)床位費(fèi)、無痛分娩費(fèi)、鎮(zhèn)痛泵費(fèi)，以及其他本人要求享受的特殊服務(wù)項(xiàng)目而發(fā)生的費(fèi)用。 （4）新生兒的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用； （5）超出生育保險(xiǎn)規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其他費(fèi)用。 4、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為衛(wèi)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，按規(guī)定及時(shí)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付相關(guān)費(fèi)用，并對有關(guān)費(fèi)用使用情況進(jìn)行核查。 5、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理檢查，合理治療，規(guī)范收費(fèi)，使用自費(fèi)項(xiàng)目或提供特需醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)履行自費(fèi)項(xiàng)目告知義務(wù)，嚴(yán)格控制個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 四、本辦法從2009年1月1日起執(zhí)行。《關(guān)于市區(qū)實(shí)施企業(yè)職工生育保險(xiǎn)中有關(guān)問題的處理意見》（錫勞社[2001]106號）、《關(guān)于調(diào)整市區(qū)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》（錫勞社醫(yī)[2004]23號）、《關(guān)于調(diào)整市區(qū)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》（錫勞社工[2007]5號）、《關(guān)于葡萄胎和子宮外孕醫(yī)療費(fèi)用支付問題的函》（錫勞社工[2008]1號）、《關(guān)于女職工因生育引起疾病有關(guān)問題處理意見的通知》（錫勞社工[2008]2號）同時(shí)廢止。
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