一、實(shí)施范圍
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的下列非從業(yè)城鎮(zhèn)居民：
(一)中小學(xué)階段學(xué)生(包含職業(yè)高中、中專、技校等學(xué)校學(xué)生)及托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童(以下簡(jiǎn)稱“中小學(xué)階段學(xué)生”)；
(二)未滿l8周歲的來(lái)入園、入學(xué)的少年兒，童(以下簡(jiǎn)稱“少年兒童”)；
(三)男年滿60周歲、：女年滿55周歲的老年人(以下簡(jiǎn)稱“老年城鎮(zhèn)居民”)；
(四)其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱“一般城鎮(zhèn)居民”)。
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二、統(tǒng)籌層次
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、計(jì)劃控制、定額調(diào)劑。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療服務(wù)管理執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程。
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金調(diào)劑制度。各縣(區(qū))按上年保險(xiǎn)費(fèi)收入的15％上解市級(jí)調(diào)劑金。對(duì)完成基金征繳計(jì)劃和上解任務(wù)縣(區(qū))的收支缺口資金，由市予以調(diào)劑解決；對(duì)未完成基金征繳計(jì)劃和上解任務(wù)縣(區(qū))的收支缺口資金。由縣(區(qū))自行籌資解決。
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三、籌資標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：
(一)成年居民(指一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民)按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中一般城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助60元，個(gè)人繳納170元；老年城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助1 00元，個(gè)人繳納130元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助200元。個(gè)人繳納30元。
(二)未成年居民(指中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童)按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納50元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助70元，個(gè)人繳納20元。
政府補(bǔ)助資金由各級(jí)政府分擔(dān)，實(shí)行預(yù)算管理。市以上財(cái)政對(duì)惠民縣、陽(yáng)信縣補(bǔ)助90％。對(duì)濱城區(qū)、無(wú)棣縣、沾化；縣補(bǔ)助85％，對(duì)博興縣、濱州經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)補(bǔ)助80％，對(duì)鄒平縣補(bǔ)助60％，其余部分由縣級(jí)負(fù)擔(dān)。
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四、參保繳費(fèi)
中小學(xué)階段學(xué)生由所在學(xué)校、托幼機(jī)。構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記。按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位在戶籍所在地或居住地街道辦事處(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)辦理參保登記后，到指定的銀行繳費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)搞好登記信息的審核、確認(rèn)、錄入工作。
城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)后，由市勞動(dòng)保障部門(mén)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一頒發(fā)社會(huì)保障卡。
城鎮(zhèn)居民按年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。每年l月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度，每年第四季度為下一醫(yī)療保險(xiǎn)年度申報(bào)繳費(fèi)期。
城鎮(zhèn)居民應(yīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之日起登記參保，連續(xù)額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在申報(bào)繳費(fèi)期辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
對(duì)符合參保條件未按規(guī)定參保，或參保后中斷繳費(fèi)的，以后參保或續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳自城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)或中斷繳費(fèi)期間拖欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
城鎮(zhèn)居民從業(yè)后。應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
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五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障大病醫(yī)療，適當(dāng)兼顧普通門(mén)診醫(yī)療。
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用。由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付。
一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：三級(jí)醫(yī)院500元、二級(jí)醫(yī)院400元、一級(jí)醫(yī)院300元；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；第三次住院的，取消起付標(biāo)準(zhǔn)。
在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為：成年居民3萬(wàn)元，未成年居民5萬(wàn)元。
一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，末發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員。下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額提高1000元。
參保人員在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、55%、50%。
參保人員連續(xù)繳費(fèi)每滿3年，住院費(fèi)用支付比例提高1個(gè)百分點(diǎn)。最高提高5個(gè)百分點(diǎn)。
(二)參保人員經(jīng)確認(rèn)患有惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種規(guī)定慢性病所發(fā)生的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按住院的標(biāo)準(zhǔn)支付。
(三)因病情確需轉(zhuǎn)院的，按照“逐級(jí)轉(zhuǎn)診、先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外”的原則辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外。住院診治的，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%，剩余部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)限額管理，即：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，在定點(diǎn)社區(qū)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，成年居民報(bào)銷總額不超過(guò)3 0元，未成年居民報(bào)銷總額不超過(guò)20元。
一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員，下一年度普通門(mén)診報(bào)銷限額增加l0元。
(五)參保人員因患急、危、重病癥經(jīng)門(mén)診緊急治療后住院的，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可并入住院費(fèi)用；經(jīng)門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其醫(yī)療費(fèi)用按住院的規(guī)定支付。
(六)因酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒以及醫(yī)療事故、交通事故和其他責(zé)任事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付
(七)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的其他醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。
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六、醫(yī)療服務(wù)管理
(一)醫(yī)療服務(wù)范圍管理：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童需增加的目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(二)醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理和協(xié)議管理。
市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)醫(yī)療構(gòu)和零售藥店管理辦法。根據(jù)城鎮(zhèn)居民居住情況和實(shí)際需要合理布局定點(diǎn)，優(yōu)先將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。適當(dāng)增加適合婦女兒童醫(yī)療診治條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)搞好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。建立信用等級(jí)制度和年檢制度，搞好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和管理服務(wù)。
(三)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理：完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，逐步實(shí)行按病種結(jié)算、按總額預(yù)付等結(jié)算管理方式。控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，減輕城鎮(zhèn)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，落實(shí)有關(guān)優(yōu)惠政策，配備專職管理人員。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作。
(五)醫(yī)療服務(wù)“一卡通”：整合城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理資源，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、門(mén)診和零售藥店實(shí)行全市統(tǒng)一定點(diǎn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算，參保居民持社會(huì)保障卡在全市定點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)無(wú)障礙就醫(yī)、購(gòu)藥。
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七、基金管理
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線。納入財(cái)政專戶。專款專用。任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
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八、組織實(shí)施
(一)《濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》由市政府發(fā)布，自6月1日起實(shí)施。《濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》由市勞動(dòng)保障局，會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定。
(二)市、縣(區(qū))政府應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)、基層勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和城市社區(qū)建設(shè)，完善社區(qū)服務(wù)功能。落實(shí)人員編制和啟動(dòng)繳費(fèi)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利實(shí)施。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
各級(jí)政府建立擴(kuò)面征繳工作機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核和通報(bào)。
(三)市、縣(區(qū))勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民基，本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
(四)各街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)改府負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)登記、材料審核、信息錄入、保費(fèi)收繳及相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)管理等工作，并指導(dǎo)城市社區(qū)具體組織實(shí)施。
(五)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的籌集和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作；衛(wèi)生部門(mén)協(xié)助做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。按有關(guān)規(guī)定制定城鎮(zhèn)居民特別是困難非從業(yè)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策；教育部門(mén)負(fù)責(zé)組織在校學(xué)生統(tǒng)一參保工作；民政部門(mén)負(fù)責(zé)享受，本市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民認(rèn)定，組織引導(dǎo)低保人員參儇。配套開(kāi)展醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)負(fù)：責(zé)重度殘疾人員的身份確認(rèn)工作；公安部門(mén)根據(jù)需要出具戶籍證明及常住、暫住戶口證明，提供居民身份證號(hào)碼：查詢和確認(rèn)。
物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管等部門(mén)，應(yīng)當(dāng)按照各自的工作職責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
(六)做好輿論宣傳工作大力宣傳制度的意義、基本原則和政策讓廣大群眾了解政策、看到實(shí)惠。主動(dòng)自愿參保。為推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)營(yíng)造良好的環(huán)境。
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