標(biāo)題：	武漢市職工生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算管理辦法           2007-03-23 武漢市勞動(dòng)和社會保障局、武漢市財(cái)政局、武漢市衛(wèi)生局 武勞社〔2007〕27號    湖北省武漢市
批準(zhǔn)文件：	各區(qū)勞動(dòng)（保障）局、財(cái)政局、衛(wèi)生局，各社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各有關(guān)單位： 為實(shí)施《武漢市職工生育保險(xiǎn)辦法》，現(xiàn)將《武漢市職工生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。 武漢市勞動(dòng)和社會保障局 武漢市財(cái)政局 武漢市衛(wèi)生局 二○○七年三月二十三日
內(nèi)容：	一、生育津貼、護(hù)理假津貼 生育津貼、護(hù)理假津貼用于支付職工在產(chǎn)假和護(hù)理假期間的工資、福利待遇。職工生育、流（引）產(chǎn)，男職工配偶生育可按照《武漢市職工生育保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）第十二條、十三條規(guī)定享受生育津貼和護(hù)理假津貼。生育津貼、護(hù)理假津貼按照職工產(chǎn)假和護(hù)理假天數(shù)乘以日支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。具體標(biāo)準(zhǔn)為： 1、正常生育的，產(chǎn)假為90日；難產(chǎn)的，增加15日；多胞胎生育的，每多生育1個(gè)嬰兒增加15日；符合計(jì)劃生育晚育政策的，增加30日。 2、妊娠不滿12周流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30日；妊娠滿12周不滿28周流（引）產(chǎn)的，產(chǎn)假為45日；妊娠滿28周以上引產(chǎn)的，產(chǎn)假為90日。 3、男職工配偶生育，護(hù)理假為10日。 4、生育津貼日支付標(biāo)準(zhǔn)，按照女職工生育或者流（引）產(chǎn)上月用人單位為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)除以30日計(jì)算。男職工護(hù)理假津貼日支付標(biāo)準(zhǔn)，按照其配偶生育的上一個(gè)月用人單位為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)除以30日計(jì)算。 二、生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用 生育醫(yī)療費(fèi)包括職工懷孕、分娩和流（引）產(chǎn)所發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、產(chǎn)后訪視費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)如下： （一）門診產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算，標(biāo)準(zhǔn)為500元，其中，首次產(chǎn)檢費(fèi)用定額為185元。 （二）分娩和流（引）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同等級實(shí)行定額結(jié)算，具體標(biāo)準(zhǔn)如下： 醫(yī)院等級 結(jié)算項(xiàng)目 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 順產(chǎn) 980元 1200元 1500元 助娩產(chǎn) 1350元 1600元 2000元 剖宮產(chǎn) 1980元 2400元 3000元 人工引產(chǎn) 1000元 1200元 1500元 人工流產(chǎn) 門診 130元 150元 180元 住院 390元 480元 580元 （三）產(chǎn)后訪視費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算，單次限額標(biāo)準(zhǔn)為15元/人次，累計(jì)限額30元。 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及有關(guān)增補(bǔ)的規(guī)定，其中，B類診療項(xiàng)目和乙類藥品不再設(shè)個(gè)人支付比例，直接納入生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。 三、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi) 計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用包括按計(jì)劃生育規(guī)定實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)實(shí)行限額結(jié)算，具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、放置宮內(nèi)節(jié)育器80元，取出75元； 2、皮下埋植術(shù)100元，取出55元； 3、輸卵管結(jié)扎術(shù)1500元； 4、輸精管結(jié)扎術(shù)500元； 5、輸卵管復(fù)通術(shù)3000元； 6、輸精管復(fù)通術(shù)2000元。 四、結(jié)算程序 （一）首次產(chǎn)檢和產(chǎn)后訪視費(fèi)用的結(jié)算。職工首次產(chǎn)檢和產(chǎn)后訪視的費(fèi)用由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與武漢市婦幼保健院統(tǒng)一結(jié)算。 （二）門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用的結(jié)算。職工符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用在限額以內(nèi)（含限額）的部分，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照實(shí)際費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；超過限額的部分由個(gè)人自負(fù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接向個(gè)人收取。 （三）分娩、流（引）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。職工符合規(guī)定的分娩、流（引）產(chǎn)費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)90%（含）時(shí)，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照實(shí)際費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；醫(yī)療費(fèi)用高于定額標(biāo)準(zhǔn)90%、低于100%（含）時(shí)，按定額進(jìn)行結(jié)算；醫(yī)療費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)100%至150%（含）的部分，個(gè)人自負(fù)30%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)30%，生育保險(xiǎn)基金支付40%；醫(yī)療費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)150%以上的部分，個(gè)人自負(fù)30%，剩余部分根據(jù)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)年度考核結(jié)果確定支付比例。 （四）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用的結(jié)算。職工符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)在限額以內(nèi)（含限額）的部分，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照實(shí)際費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；超過限額的部分由個(gè)人自負(fù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接向個(gè)人收取。 （五）生育津貼、護(hù)理假津貼的結(jié)算。 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將職工生育津貼、護(hù)理假津貼撥付給用人單位。用人單位必須按規(guī)定將撥付的費(fèi)用用于職工在產(chǎn)假、護(hù)理假期間內(nèi)應(yīng)享受的工資及福利待遇。撥付的費(fèi)用低于職工本人工資、福利標(biāo)準(zhǔn)的，其差額由職工所在單位補(bǔ)足；高于職工本人工資、福利標(biāo)準(zhǔn)的，其結(jié)余歸入職工所在單位的職工福利費(fèi)。 由財(cái)政全額撥款的單位，其職工在產(chǎn)假、護(hù)理假期間，已按規(guī)定享受工資福利的，其生育津貼、護(hù)理假津貼由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與財(cái)政部門按年結(jié)算，上繳財(cái)政。 （六）職工因病情治療需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，可按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。對同一次懷孕、分娩、流（引）產(chǎn)發(fā)生在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法結(jié)算： 1、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，分別由前后接診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法的規(guī)定辦理結(jié)算。 2、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往外地或本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用按照本辦法的規(guī)定結(jié)算；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用先由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后30日內(nèi)，由用人單位持相關(guān)材料到轄區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用結(jié)算，其中，分娩醫(yī)療費(fèi)用超過本市同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的部分，個(gè)人自付50%，其余部分由生育保險(xiǎn)基金支付。 （七）長駐外地職工在派駐地發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后30日內(nèi)，由用人單位持相關(guān)材料到轄區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用結(jié)算。職工在外地發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法的規(guī)定執(zhí)行，其中，分娩醫(yī)療費(fèi)用超過本市同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的部分，個(gè)人自付30%，其余部分由生育保險(xiǎn)基金支付。 五、結(jié)算管理 （一）職工就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)查驗(yàn)其《武漢市生育保險(xiǎn)就醫(yī)登記表（手冊）》，并通過生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)查詢該人員是否符合享受生育保險(xiǎn)待遇的條件；對符合享受條件的職工所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定計(jì)帳；應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用，直接與職工個(gè)人結(jié)算。 （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定將其醫(yī)療費(fèi)用信息通過生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算系統(tǒng)上傳，并于每月10日前向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《武漢市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審核表》、《武漢市生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視費(fèi)用申報(bào)審核表》、《武漢市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單》、《武漢市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用清單匯總表》、《武漢市生育保險(xiǎn)就醫(yī)登記表》和費(fèi)用清單等材料，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。 （三）職工符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和外地就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位填報(bào)《武漢市生育保險(xiǎn)現(xiàn)金結(jié)算申報(bào)審核表》，持職工病歷（復(fù)印件）、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)清單、結(jié)算發(fā)票等相關(guān)材料到轄區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。 （四）用人單位應(yīng)在職工生育、流（引）產(chǎn)，男職工配偶生育后30日內(nèi)憑《武漢市生育保險(xiǎn)就醫(yī)登記表（手冊）》、《出生醫(yī)學(xué)證明》、出院小結(jié)等相關(guān)證明材料到轄區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理津貼撥付手續(xù)。 （五）武漢市婦幼保健院應(yīng)于每月10日前向轄區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《武漢市生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視費(fèi)用申報(bào)審核表》及相關(guān)材料，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。 （六）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或用人單位的申報(bào)材料后，應(yīng)在30日內(nèi)完成費(fèi)用審核，將《武漢市生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付通知單》反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或用人單位，并按照支付通知單支付結(jié)算費(fèi)用。
附件：	武漢市生育保險(xiǎn)門診妊娠中晚期產(chǎn)前檢查項(xiàng)目參照表.doc 武漢市生育保險(xiǎn)門診首次產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視項(xiàng)目參照表.doc