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第一章
總 則
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第一條
為了進(jìn)一步健全和完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）和省政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（冀政〔2007〕99號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
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第二條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，堅(jiān)持低水平、廣覆蓋的原則，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。由政府主導(dǎo)，基金籌集采取個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)支出。
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第三條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，由市、縣（市）分別統(tǒng)籌。廣陽(yáng)區(qū)、安次區(qū)和廊坊開(kāi)發(fā)區(qū)按照本實(shí)施方案參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市統(tǒng)籌。各縣（市）參照本實(shí)施方案，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平和人均可支配收入等情況制定具體實(shí)施方案。
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第二章
參保范圍
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第四條
城鎮(zhèn)中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）、少年兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加屬地統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；常年隨農(nóng)村父母在城鎮(zhèn)上學(xué)的中小學(xué)生、入托幼兒也可自愿參加屬地統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
在勞動(dòng)就業(yè)年齡段內(nèi)有勞動(dòng)能力的居民，經(jīng)政府就業(yè)扶持不能就業(yè)的可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就業(yè)以后應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
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第五條
現(xiàn)役軍人、在校大學(xué)生和已享受異地養(yǎng)老保險(xiǎn)金待遇、退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。
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第三章
籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助辦法
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第六條
在校中小學(xué)生、18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。其中，個(gè)人繳納50元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助110元。
上述人員中屬于重度殘疾(1-2級(jí))和領(lǐng)取最低生活保障金的城鎮(zhèn)居民，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。
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第七條
18周歲及以上重度殘疾(1-2級(jí))和領(lǐng)取最低生活保障金的城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。個(gè)人不繳費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。
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第八條
低收入家庭60歲以上城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。其中，個(gè)人繳納130元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助250元。
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第九條
女50周歲、男60周歲以上城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。其中，個(gè)人繳納260元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助120元。
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第十條
其他城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。其中，個(gè)人繳納280元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助100元。
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第十一條
在國(guó)家和省財(cái)政補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，廣陽(yáng)區(qū)、安次區(qū)、廊坊開(kāi)發(fā)區(qū)參保居民的補(bǔ)助資金由市、各區(qū)財(cái)政各承擔(dān)50%。
國(guó)家、省和市對(duì)縣參保居民財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均85元。各縣應(yīng)當(dāng)按人均不低于15元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
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第十二條
市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保居民人數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助金額，于每年11月底前報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)，財(cái)政部門(mén)于下年3月底前將財(cái)政補(bǔ)助資金撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶。
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第十三條
有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬、困難家庭繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助，單位補(bǔ)助資金在稅前列支。鼓勵(lì)各單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人對(duì)居民醫(yī)保進(jìn)行捐助。
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第四章
參保登記與基金籌集
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第十四條
參保登記按照下列方式進(jìn)行：
(一)中小學(xué)階段的學(xué)生、學(xué)前教育階段的兒童由所在學(xué)校統(tǒng)一負(fù)責(zé)組織參保，以學(xué)校為單位直接到市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
(二) 低保對(duì)象或重度殘疾(1-2級(jí))的城鎮(zhèn)居民，本人持民政或殘聯(lián)等部門(mén)出具的有效證明材料，到市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理參保手續(xù)。
(三)低收入家庭60歲以上及符合參保條件的其他城鎮(zhèn)居民，持戶口簿、居民身份證和民政部門(mén)出具的相關(guān)證明材料等有效證件，到戶籍所在地街道（社區(qū)）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）辦理參保手續(xù)。
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第十五條
廣陽(yáng)區(qū)、安次區(qū)和廊坊開(kāi)發(fā)區(qū)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動(dòng)、擴(kuò)面征繳及參保人員的申報(bào)登記、信息錄入和醫(yī)保證卡的發(fā)放等工作。
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第十六條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度繳費(fèi)制，參保居民每年在規(guī)定的期限內(nèi)應(yīng)當(dāng)一次性足額繳納下一個(gè)參保年度的醫(yī)保費(fèi)，繳費(fèi)地點(diǎn)為指定金融機(jī)構(gòu)。
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第十七條
符合條件的居民應(yīng)當(dāng)及時(shí)參保，參保居民中斷繳費(fèi)的，按新參保人員重新計(jì)算繳費(fèi)年限。
新出生的嬰兒可以在90天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，按一個(gè)醫(yī)療待遇支付期繳費(fèi)并享受待遇。
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第十八條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為 ：
(一)參保居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的資金；
(三)社會(huì)捐助的資金；
(四)從其它渠道籌集的資金；
(五)基金利息收入。
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第十九條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付，執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。基金使用應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
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第二十條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國(guó)家規(guī)定免征各種稅費(fèi)。
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第五章
醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
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第二十一條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付各類(lèi)學(xué)生及18周歲以下非在校居民因疾病、意外傷害住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，以及其他參保居民因疾病住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。住院和門(mén)診報(bào)銷(xiāo)設(shè)立起付線和基金年度最高支付限額。
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第二十二條
在校中小學(xué)生和18周歲以下非在校居民住院醫(yī)療費(fèi)用年度基金最高支付限額為6萬(wàn)元，其他參保居民年度住院醫(yī)療費(fèi)用基金最高支付限額為3萬(wàn)元。
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第二十三條
參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為900元。
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第二十四條
起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基金最高支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用的支付，采取“分段計(jì)算、累加支付”的辦法。支付比例為：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，個(gè)人自付50%；
（二）10000元以上至20000元的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人自付40%；
（三）20000元以上的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人自付30%。
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第二十五條
繳費(fèi)年限與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上，每增加一個(gè)參保年度，報(bào)銷(xiāo)比例提高0.5%，最高可提高10個(gè)百分點(diǎn)。
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第二十六條
建立門(mén)診大病制度，參保居民患惡性腫瘤(含白血病)、重癥尿毒癥及器官移植，需要門(mén)診治療的，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證、診斷證明、住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織專(zhuān)家鑒定后，可申領(lǐng)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病專(zhuān)用證》，持證到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其門(mén)診治療費(fèi)用可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門(mén)診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年1200元，報(bào)銷(xiāo)比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，門(mén)診大病年度基金最高支付限額為5000元。
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第二十七條
參保居民超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)參加大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等方式解決（具體辦法另行制定）。
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第六章
管理服務(wù)
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第二十八條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保居民因病需要住院時(shí)，應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)保障行政部門(mén)公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)。
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第二十九條
參保居民就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)保證、卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。住院發(fā)生的費(fèi)用，除由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算外，其余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
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第三十條
參保居民因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)當(dāng)按照逐級(jí)轉(zhuǎn)院原則辦理，并實(shí)行區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案制度。參保居民因病情嚴(yán)重，經(jīng)市區(qū)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治需轉(zhuǎn)往外地同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須到市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。
參保居民按規(guī)定在本統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例在原基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
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第三十一條
參保居民探親、旅游等在外地期間突發(fā)急病，確需住院醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)告知市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在出院后7個(gè)工作日內(nèi)攜帶相關(guān)材料，到市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。不按規(guī)定辦理手續(xù)的費(fèi)用自理。
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第三十二條
參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；但是，其中各類(lèi)學(xué)生及18周歲以下非在校居民因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除外：
（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；
（二）自殺、故意自傷、自殘的；
（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因違法、犯罪行為所致傷病的；
（四）意外傷害、交通事故、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的；
（五）屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)病）或生育保險(xiǎn)支付范圍的；
（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情況。
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第三十三條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、特殊檢查、特殊治療、違規(guī)處罰等管理辦法，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；但用藥目錄不再區(qū)分甲類(lèi)、乙類(lèi)，特殊檢查、特殊治療的報(bào)銷(xiāo)比例為50%，并在此基礎(chǔ)上適度增加兒童用藥品種和范圍。
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第三十四條
市居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過(guò)訂立和履行服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。
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第三十五條
勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)視不同情況，責(zé)令其限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。
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第七章
附 則
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第三十六條
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療待遇等其它內(nèi)容需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)商有關(guān)部門(mén)提出具體方案，報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)。
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第三十七條
因重大疫情、災(zāi)害及突發(fā)性事件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府協(xié)調(diào)解決。
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第三十八條
本實(shí)施方案由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局解釋。
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第三十九條
本實(shí)施方案自2008年10月1日起施行。
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