銅陵市人民政府辦公室關于印發銅陵市醫療保險違規行為舉報獎勵辦法的通知

銅政辦〔2010〕102號


縣、區人民政府，市政府各部門，各企事業單位：

經市政府同意，現將《銅陵市醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》印發給你們，請認真遵照執行。

銅陵市人民政府辦公室

二○一○年十月二十二日

銅陵市醫療保險違規行為舉報獎勵辦法

第一條 為進一步加強對全市醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店及參保人員的管理，規范就醫購藥行為和醫藥服務行為，強化社會監督作用，根據《社會保險基金監督舉報工作管理辦法》（勞動和社會保障部第11號令），制定本辦法。

第二條 人力資源和社會保障行政部門是負責醫療保險基金監督的機構（以下簡稱舉報受理部門），具體承辦舉報受理和辦理工作；公開舉報電話及通信地址，明確舉報事項受理程序，并為舉報人提供其他便利條件。

負責受理、辦理舉報案件的工作人員須忠于職守、廉潔奉公、保守秘密。

第三條 舉報人的合法權益依法受到保護。任何單位和個人不得以任何借口阻攔、壓制或打擊報復舉報人。

舉報受理部門為舉報人保密，舉報材料由專人保管，未經舉報人同意，不得以任何形式公開舉報人的相關信息資料。

第四條 舉報人須明確舉報對象、違規行為的事實，明確違規行為發生地點、時間及相關單位或個人，并注明舉報人和聯系方式。

第五條 公民、法人和其他社會組織，均可以信函、電話、傳真、電子郵件、當面陳述等方式，對以下違規行為進行舉報：

（一）采取冒名住院、掛床住院、分解住院、門診轉住院等手段套取醫保基金的；

（二）擅自提高收費標準或任意增加收費項目，將不屬于醫療保險基金支付范圍的診療項目、服務設施、藥品等列入醫療保險基金支付的；

（三）多記多收醫藥費用，或少收、不收參保病人自付費用誘導病人住院的；

（四）為承租科室、分支機構和未取得定點資格的醫療機構、零售藥店提供醫保卡劃卡服務的；

（五）利用參保人員的醫保卡，銷售生活用品或以藥換藥、以藥換物的；

（六）為參保職工提供虛假證明，給醫療保險基金造成損失的；

（七）參保人員利用醫療保險有關政策，超量配藥，轉手倒賣，非法牟利的；

（八）偽造醫療文書、虛開發票，套取醫療保險基金的；

（九）經辦機構工作人員審核、結算、復核、支 付醫藥費用時徇私舞弊、索賄受賄、謀取私利的；

（十）經辦機構工作人員幫助定點醫療機構、零售藥店及參保人員弄虛作假，套取醫療保險基金的；

（十一）其他違反醫療保險規定的行為。

第六條 舉報受理部門在接到有關舉報后，應當及時組織有關人員對舉報事項進行核查，原則上在30日內辦結；情況復雜的可以適當延長，但最長不得超過60日。

第七條 舉報人要求答復本人所舉報案件辦理結果的，舉報受理部門應當負責將辦理結果告知舉報人。

舉報受理部門應當嚴格管理舉報材料，逐件登記舉報人和被舉報人、舉報案件的主要內容和辦理結果。

第八條 對醫療保險違規行為提倡實名舉報，提供相應證據，便于及時核實、查處和獎勵。實名舉報違規行為經查實后，由舉報受理部門給予獎勵。獎勵的原則如下：

（一）同一違規行為，被多個舉報人分別舉報的，獎勵第一舉報人，舉報順序以受理舉報的時間為準，但其他舉報人提供的情況對查清違規行為有重要作用的，可以酌情給予獎勵。

（二）兩人以上聯名舉報的，按一案進行獎勵，獎金由舉報人自行協商分配。

（三）對匿名舉報的違規事項，經查實后能夠確定舉報人身份的，也可給予獎勵。

第九條 獎勵金額按查實違規費用的10%確定，最低為200元，最高不超過3000元；舉報人持本人有效身份證件領取，一年內未領取的視為自動放棄。

第十條 醫療保險違規行為查處工作經費和舉報獎勵經費由同級財政足額撥付，人力資源和社會保障行政部門應專款專用，并接受財政、審計等部門監督。

第十一條 本市工傷保險、生育保險違規行為的舉報獎勵參照本辦法執行。

第十二條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋，自發布之日起施行。