關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（修訂稿）的通知

玉政發(fā)〔2010〕54號(hào)


各縣（市、區(qū)）人民政府，玉東新區(qū)、各開(kāi)發(fā)園區(qū)管委，市政府各委辦局：

《玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（修訂稿）》已于2010年11月12日經(jīng)市三屆人民政府第69次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。


二〇一〇年十二月二日


玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
（修訂稿）

第一章　總　則

第一條　為進(jìn)一步建立健全我市多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）、《自治區(qū)人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（桂政發(fā)〔2007〕37號(hào)）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府組織實(shí)施，以家庭繳費(fèi)為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平起步的原則；堅(jiān)持自愿的原則；堅(jiān)持屬地管理、市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理的原則；堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助及基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，兼顧其他社會(huì)醫(yī)療保障制度共同發(fā)展的原則。
第四條　玉林市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照本辦法執(zhí)行。
第五條　人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理和監(jiān)督、并做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的招聘與調(diào)配工作。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)施。
編委辦負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定級(jí)工作。
發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，并根據(jù)發(fā)展需要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)建設(shè)的立項(xiàng)工作。
教育部門負(fù)責(zé)組織職業(yè)高中、中專和中小學(xué)等全日制在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
公安部門負(fù)責(zé)協(xié)助確認(rèn)居民城鎮(zhèn)戶籍。
民政部門負(fù)責(zé)做好城市居民最低生活保障（以下簡(jiǎn)稱城市低保）對(duì)象、城市低收入家庭等困難居民的認(rèn)定，協(xié)助各縣（市、區(qū)）人民政府和學(xué)校提供相關(guān)資料，同時(shí)做好城鎮(zhèn)特困群體醫(yī)療救助工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策，做好財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)督管理工作。
衛(wèi)生部門要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的服務(wù)。
審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
食品藥品監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)藥品流通監(jiān)管，確保參保居民用藥安全有效。
物價(jià)部門負(fù)責(zé)研究完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格管理辦法。
殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定，并協(xié)助提供相關(guān)資料。
第六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市、縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣（市、區(qū)）財(cái)政部門每年列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算。中央、自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金由市財(cái)政按規(guī)定及時(shí)足額撥入市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
第七條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第八條　為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利實(shí)施，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)分別列入市、縣（市、區(qū)）本級(jí)財(cái)政預(yù)算。縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需辦公等相關(guān)經(jīng)費(fèi)，由縣（市、區(qū)）人民政府列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第二章　參保對(duì)象和條件

第九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍和對(duì)象：不屬城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的非從業(yè)本市戶籍的城鎮(zhèn)居民和少年兒童，本市轄區(qū)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫不設(shè)繳費(fèi)年限。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年數(shù)不視同為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年數(shù)。

第三章　基金籌集

第十二條 參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
（一）未成年參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元。個(gè)人繳費(fèi)30元，政府補(bǔ)助120元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助60元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助30元，市財(cái)政補(bǔ)助10元（玉州區(qū)、福綿區(qū)、玉東新區(qū)為14元），縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助20元（玉州區(qū)、福綿區(qū)、玉東新區(qū)為16元）。
（二）成年參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元。個(gè)人繳費(fèi)100元，政府補(bǔ)助120元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助60元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助30元，市財(cái)政補(bǔ)助10元（玉州區(qū)、福綿區(qū)、玉東新區(qū)為14元），縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助20元（玉州區(qū)、福綿區(qū)、玉東新區(qū)為16元）。
第十三條 困難城鎮(zhèn)居民參保家庭繳費(fèi)部分的補(bǔ)助
對(duì)困難城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)助，在本暫行辦法第十二條的基礎(chǔ)上，按特殊情況對(duì)其個(gè)人繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助，以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（一）屬于城市低保對(duì)象或重度殘疾的未成年居民參保所需的家庭繳費(fèi)部分，個(gè)人繳費(fèi)20元，政府增補(bǔ)10元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助5元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助3元，縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助2元。
（二）屬于城市低保對(duì)象中的重度殘疾未成年居民參保所需的家庭繳費(fèi)部分，個(gè)人不繳費(fèi)，政府增補(bǔ)30元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助5元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助3元，縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助22元。
（三）屬于城市低保對(duì)象中的無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人的居民及對(duì)城市低保對(duì)象中的重度殘疾的居民參保所需的家庭繳費(fèi)部分，個(gè)人不繳費(fèi)，政府增補(bǔ)100元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助30元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助55元。
（四）屬于其他城市低保對(duì)象或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的老年人等困難的居民參保所需的家庭繳費(fèi)部分，個(gè)人繳費(fèi)40元，政府增補(bǔ)60元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助30元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助15元。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難城鎮(zhèn)居民家庭繳費(fèi)部分的政府增加補(bǔ)助資金，從各級(jí)財(cái)政安排的城市醫(yī)療救助專項(xiàng)資金中撥付。
第十四條 有條件的用人單位對(duì)職工家屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭（個(gè)人）繳費(fèi)部分可以給予補(bǔ)助。
第十五條　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)居民參保情況，每年編制一次居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳預(yù)算。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政局提出具體方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)。
第四章　參保程序和繳費(fèi)辦法

第十六條　在校學(xué)生參保及繳費(fèi)以學(xué)校為單位統(tǒng)一辦理手續(xù)；成年居民和不在校的未成年居民參保及繳費(fèi)以家庭為單位統(tǒng)一辦理手續(xù)。
第十七條　居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照下列程序辦理：
（一）居民持戶口簿、身份證及復(fù)印件、照片到戶籍所在地社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)；
（二）教育等部門協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理在校學(xué)生、少年兒童進(jìn)行申報(bào)登記的有關(guān)參保手續(xù)；
（三）民政部門協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城市低收入家庭及城市低保家庭居民的有關(guān)參保手續(xù)；
（四）殘聯(lián)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理持有殘疾人證人員的有關(guān)參保手續(xù)。重度殘疾人員要提供有效重度殘疾相關(guān)證明。
第十八條　家庭成員中應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而未參保的，應(yīng)先辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，家庭其他成員方可辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。
第十九條　經(jīng)審核符合參保條件的居民，應(yīng)當(dāng)按照社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所開(kāi)具的繳費(fèi)通知單，按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制作城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡，社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)發(fā)放城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡。
第二十條　參保居民家庭成員有增減變動(dòng)的，應(yīng)及時(shí)到社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理變更手續(xù)；在校學(xué)生有增減變動(dòng)的，學(xué)校應(yīng)及時(shí)到縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第二十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度按自然年度計(jì)算，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納。新參保居民參保時(shí)即繳納當(dāng)年的保費(fèi)；已參保居民每年9月1日至12月28日繳納下一年度的保費(fèi)。繳費(fèi)地點(diǎn)為縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的金融機(jī)構(gòu)。
第二十二條　居民辦理新參保手續(xù)的時(shí)間為每年l月—9月，10月起不再辦理當(dāng)年度的新參保手續(xù)。
第二十三條　縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年8月根據(jù)民政、殘聯(lián)部門提供的名單對(duì)城市低收入家庭、城市低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人進(jìn)行核定，并于每年9月15日前報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定。
第二十四條　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)于每月10日前向市、縣（市、區(qū)）財(cái)政部門報(bào)送符合政府補(bǔ)助條件的參保人數(shù)和應(yīng)補(bǔ)助金額，每月月底前，市、縣（市、區(qū)）財(cái)政部門將市級(jí)補(bǔ)助資金撥付到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶�？h（市、區(qū)）財(cái)政部門將本級(jí)補(bǔ)助資金撥付到縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入戶。

第五章　基金管理

第二十五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。參保居民繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助資金全部列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，分別建立為住院統(tǒng)籌和門診家庭補(bǔ)助資金兩部分�；�金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。
第二十六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用。
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。
（一）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為履行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、管理和支付職責(zé)；
（二）縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定時(shí)間及時(shí)上繳市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬戶；
（三）縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代理支付；
（四）縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)每月支出情況，向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定額撥付或預(yù)付醫(yī)療費(fèi)�？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)預(yù)留1個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用備用金，以保證待遇及時(shí)支付。
第二十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第二十九條 人力資源和社會(huì)保障部門和財(cái)政部門應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用、監(jiān)督和管理，建立醫(yī)保基金預(yù)警制度，當(dāng)醫(yī)�；�金達(dá)到預(yù)警指標(biāo)或出現(xiàn)超支時(shí)，應(yīng)及時(shí)向市、縣兩級(jí)政府報(bào)告，由市、縣兩級(jí)政府采取措施予以解決。審計(jì)部門要對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。
第三十條　市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)居民參保情況，每年編制一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算。

第六章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十一條　按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十二條　新參保居民享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期為30天；等待期從初次繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的當(dāng)日開(kāi)始計(jì)算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，由個(gè)人自行承擔(dān)。在校學(xué)生從參保繳費(fèi)之日起，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不設(shè)等待期。
第三十三條　參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及門診特殊慢性病治療所發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付：
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自行承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別按比例支付；超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自行承擔(dān)。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。
住院起付標(biāo)準(zhǔn)：成年居民年度內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，一級(jí)以下社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)100元；自第二次住院起，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，一級(jí)及一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）50元。未成年居民每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。
門診特殊慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)：參保居民享受門診特殊慢性病病種待遇的，年度內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次。成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為：300元；未成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為：50元。
（二）乙類藥品、乙類增大比例藥品、乙類和丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料的先自付比例。
住院使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料個(gè)人先自付比例為15%，使用乙類增大比例藥品、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料個(gè)人先自付比例為30%。
（三）住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日25元/床，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日20元/床，一級(jí)及一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日15元/床。床位費(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際發(fā)生金額支付；床位費(fèi)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由參保居民個(gè)人支付。
（四）統(tǒng)籌基金支付比例。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，住院統(tǒng)籌基金支付比例為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，一級(jí)及一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）80%。未成年居民和在校學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)增加10%。
申請(qǐng)享受門診特殊慢性病待遇的參保人員，由市人力資源和社會(huì)保障部門按照國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定組織相關(guān)醫(yī)療專家鑒定審批后，方可享受門診特殊慢性病待遇，從享受待遇之日起，在保險(xiǎn)年度內(nèi)門診治療所發(fā)生的符合門診特殊慢性病報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌基金支付60%。
（五）統(tǒng)籌基金最高支付限額。
在保險(xiǎn)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額（含住院、門診特殊慢性�。�為玉林市城鎮(zhèn)居民年可支配收入的6倍。超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，統(tǒng)籌基金不予支付，可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。
第三十四條　在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效期內(nèi)，參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)外急病住院、因病情需要經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療，以及在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，在以上規(guī)定基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。報(bào)銷時(shí)應(yīng)按規(guī)定提供相應(yīng)材料。
第三十五條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)三年以上的，參保人員住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，從第五年起，按每增加繳費(fèi)一年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例增加一個(gè)百分點(diǎn)，最多增加比例不超過(guò)10%，繳費(fèi)間斷的不能累計(jì)。最高支付限額不變。
除此之外，在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十六條　凡跨年度住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按自然年度一年一結(jié)。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，自出院之日起3個(gè)月內(nèi)結(jié)清，逾期視同放棄享受。
第三十七條　符合計(jì)劃生育政策的住院分娩納入統(tǒng)籌基金支付范圍，順產(chǎn)一例統(tǒng)籌基金最高支付500元，難產(chǎn)或多胞胎一例統(tǒng)籌基金最高支付800元。順產(chǎn)、難產(chǎn)或多胞胎住院合規(guī)費(fèi)用低于最高支付限額的，按實(shí)際費(fèi)用支付。
第三十八條　城鎮(zhèn)居民門診補(bǔ)助資金，成年居民按每人每年60元，未成年居民按每人每年40元?jiǎng)澣腴T診補(bǔ)助帳戶。門診補(bǔ)助資金用于支付參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。
第三十九條　未成年參保居民發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，治療終結(jié)后，其門、急診和住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)50元以上的部分由基金支付80%，每年最高支付限額為2000元。其導(dǎo)致傷殘的按傷殘等級(jí)10-1級(jí)由基金一次性相應(yīng)支付400元至4000元；直接導(dǎo)致死亡的，基金一次性支付5000元。
在兌現(xiàn)未成年參保居民發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故導(dǎo)致傷殘的一次性待遇前，應(yīng)擬將享受待遇者的姓名、年齡、性別、住址、參保證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬享受一次性待遇金額等情況進(jìn)行公示，接受舉報(bào)。公示結(jié)束后，由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)請(qǐng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可兌現(xiàn)待遇。
第四十條　參保居民未按時(shí)足額繳納下一年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年l月1日起自動(dòng)停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付；3月31日以前補(bǔ)足欠費(fèi)的從補(bǔ)繳之日起可恢復(fù)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；逾期仍未繳納的，視為自動(dòng)退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，再次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按新參保人員辦理手續(xù)。
第四十一條 參保居民年度內(nèi)按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，停止、退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予以退還，同時(shí)停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十二條 下列范圍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；
（二）國(guó)家和自治區(qū)價(jià)格主管部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料；
（三）各類器官或組織移植的器官源及組織源；
（四）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植及因移植所發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；
（五）近視眼矯形術(shù)，性功能障礙，各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目，除艾滋病外的其他性病的醫(yī)療費(fèi)用，各級(jí)療養(yǎng)院療養(yǎng)的費(fèi)用，自請(qǐng)醫(yī)生、自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）非疾病治療的診療項(xiàng)目，如非功能性整容、美容嬌形手術(shù)、增減肥、增高、各種健康體檢、預(yù)防保健、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等；
（七）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)（急救除外）；未辦理異地就診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；在國(guó)外和港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
（八）屬違法犯罪或因個(gè)人過(guò)錯(cuò)應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，如：吸毒、打架斗毆、酗酒及酗酒引起的疾病、性病、自傷、自殘等，戒毒的一切費(fèi)用；
（九）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，如交通事故、醫(yī)療事故、他傷、他殺等；
（十）超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用；
（十一）各種不孕不育癥；
（十二）國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用。

第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第四十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按照國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門審查確定，并與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或委托各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按已確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，為參保居民提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
第四十四條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。簽訂的協(xié)議報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門備案。
第四十五條　逐步建立完善社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。除未成年居民外，參保居民患病后，應(yīng)在社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診，符合條件的轉(zhuǎn)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，在上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療恢復(fù)、病情相對(duì)穩(wěn)定后，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)轉(zhuǎn)回社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。建立城鎮(zhèn)居民健康檔案，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。設(shè)立有社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，由社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展；未設(shè)立有社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。
第四十六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料按自治區(qū)、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料及《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第四十七條　可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的門診特殊慢性病種和管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門制定。門診特殊慢性病具體確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)和用藥、檢查、治療等范圍由市人力資源和社會(huì)保障部門組織相關(guān)醫(yī)療專家確定。超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第四十八條　參保居民應(yīng)憑玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)自行承擔(dān)的部分，由個(gè)人用現(xiàn)金支付；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡記賬。
第四十九條　縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的方式具體規(guī)定另行制定。
第五十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療監(jiān)督管理，按照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八章　管理與監(jiān)督

第五十一條　人力資源和社會(huì)保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，查處各種違規(guī)行為。
第五十二條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受人力資源和社會(huì)保障部門委托，進(jìn)行與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳及管理有關(guān)的調(diào)查、監(jiān)督、檢查工作。
第五十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，拒付違規(guī)資金；情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議。市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改；不整改或整改無(wú)效的，暫�；蛉∠�定點(diǎn)資格。
第五十四條　參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，已經(jīng)支付的，予以追回，暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五十五條　各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障事務(wù)所、勞動(dòng)保障服務(wù)站及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參保人員合法權(quán)益，或者造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五十六條　建立由政府機(jī)構(gòu)代表、參保人代表、社會(huì)團(tuán)體代表、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)代表等參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)、運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。

第九章　附　則

第五十七條　因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入本辦法之內(nèi)。
第五十八條　本暫行辦法由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第五十九條　本辦法自頒布之日起施行。原《玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（玉政發(fā)〔2008〕19號(hào)）同時(shí)廢止。