關于印發景德鎮市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

景府發[2010]6號


各縣（市、區）人民政府，市政府各部門，市直有關單位：
　　《景德鎮市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2010年9月13日市政府第100次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真組織實施。

二〇一〇年九月二十五日

景德鎮市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

　　第一章 總則
　　第一條 為進一步完善醫療保障體系，滿足城鎮居民基本醫療需求，根據《江西省人民政府辦公廳關于印發江西省推進城鎮居民基本醫療保險指導意見的通知》（贛府廳發[2007]31號）、《江西省人民政府辦公廳關于城鎮居民基本醫療保險設區市級統籌的意見》（贛府廳發[2009]97號）和《關于轉發人力資源和社會保障部、財政部、衛生部開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌指導意見的通知》（贛人社字[2010]298號）精神，結合我市實際，制定本辦法。
　　第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險制度，是指實行政府組織引導，以城鎮居民個人繳費為主，財政給予適當補助的方式籌集參保資金，并通過以大病統籌為主，門診統籌為輔的方式實現醫療互助共濟的醫療保障制度。
　　第三條 城鎮居民基本醫療保險應堅持以下原則：
　　（一）堅持政府推動，財政支持，部門協調；
　　（二）堅持低水平、廣覆蓋，醫療保障水平與當地經濟社會發展水平相適應；
　　（三）堅持居民自愿，以個人繳費為主，財政適當補助；
　　（四）堅持權利和義務相對應，繳費水平與待遇水平相掛鉤；
　　（五）堅持以收定支，保障適度，收支平衡略有結余；
　　（六）堅持以大病統籌為主，門診統籌為輔；
　　（七）實行政府購買社區衛生基本醫療服務。
　　第二章 保障范圍和統籌層次
　　第四條 凡屬我市行政區域內沒有納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民，可參加城鎮居民基本醫療保險，主要包括：
　　（一）成年居民：未享受城鎮職工基本醫療保險待遇的城鎮居民，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；
　　（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學校就讀的學生；
　　（三）轄區“城中村” 尚未辦理“農轉非”戶籍的失地農民，可視同城鎮居民。
　　第五條 城鎮居民基本醫療保險全市執行統一政策，實行市級統籌。具體繳費時間由各縣（市、區）自行決定，原則上一年一次，確定1月1日至12月31日為參保繳費年度。
　　第三章 城鎮居民基本醫療保險的資金籌集
　　第六條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金標準按照個人繳費、政府補助、社會扶持等相結合的原則籌集，具體為：
　　（一）成年居民每人每年按260元籌集，其中個人繳費100元，中央財政補貼60元，省財政補貼42元（省直補縣補貼48元），市財政補貼20元，剩余由縣（市、區）財政補貼。
　　（二）未成年人每人每年按150元籌集，其中個人繳費30元，財政補貼120元。
　　城鎮低保對象、重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的城鎮重度殘疾人、城鎮低收入家庭60周歲以上老年人等其他特殊困難人員參加城鎮居民基本醫療保險的，個人繳費由財政全額補助。
　　（三）政府鼓勵、倡導各類經濟組織、社會團體和個人資助城鎮居民參加基本醫療保險或為城鎮居民基本醫療保險統籌基金進行捐贈。
　　第七條 繳費年限按繳費年度計，一個醫保年度結束前一個月繳清下一年度的參保費用。
　　第八條 城鎮居民參保資金由縣（市、區）人力資源和社會保障部門經辦機構組織收繳，按市級統籌實施方案進入市級統籌。
　　第九條 城鎮居民基本醫療保險參保程序：
　　（一）城鎮居民持戶口簿、身份證及復印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動保障事務所、居委會、農保所申請參保（低保居民、重點優撫對象等須提供相關證明材料）。全日制在校大中小學生參保的，由學校提供其學籍和學生證、身份證及復印件，近期免冠一寸彩照兩張，統一在縣（市、區）社保經辦機構申報。
　　（二）街道勞動保障事務所對居委會、農保所申報資料進行初步審核，并每月將參保對象的申請資料報縣（市、區）社保經辦機構審核。
　　（三）縣（市、區）社保經辦機構應當對申報資料進行復查核對，對不符合參保條件的，應當說明理由。
　　（四）經審核符合參保條件的參保對象，足額繳納年度保費之后，領取城鎮居民基本醫療保險卡，次日起享受一個醫保年度的城鎮居民基本醫療保險待遇。
　　所在統籌地區醫療保險經辦機構憑街道勞動保障事務所、居委會、農保所參保登記、繳費等手續，在30日內辦理完城鎮居民基本醫療卡（或證），并由街道勞動保障事務所、居委會、農保所發放到位。
　　第十條 城鎮居民未能按時足額繳納基本醫療保險統籌費的，自次月起停止享受基本醫療保險待遇。同時，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。
　　第十一條 參加了城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民需轉入城鎮職工基本醫療保險的，應按城鎮職工基本醫療保險的有關規定，補繳城鎮職工基本醫療保險統籌繳費年限期間的基本醫療保險統籌費差額，其城鎮居民基本醫療保險統籌繳費年限，可合并計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
　　第十二條 參保城鎮居民死亡后，其家屬須在15日內持戶口、死亡證明、醫療保險卡（證）原件及復印件，到縣（市、區）社保經辦機構辦理停保手續。
　　第四章 基金的使用和管理
　　第十三條 城鎮居民基本醫療保險基金存入社會保障基金財政專戶，用于本《辦法》的待遇支付和法律、法規規定的用于居民醫保的其他費用支付。任何單位或者個人不得將城鎮居民醫療保險基金用于投資運營、興建或者改建辦公場所、發放獎金，或者挪作其他用途。
　　第十四條 建立城鎮居民基本醫療保險門診統籌。城鎮居民個人繳納醫保費用的50%用于建立門診統籌，不設立個人帳戶。門診統籌用于城鎮居民門診的醫療費用。（門診統籌方案由市人力資源和社會保障局另行制定）
　　第十五條 設立風險基金。各縣（市、區）每年從籌集的城鎮居民基本醫療保險基金總額中按3%的比例逐年提取，進入市級統籌帳戶，規模保持在基金總額的10%，達到規定的規模后，不再繼續提取。
　　第十六條 統籌基金的起付標準和支付比例
　　（一）成年人住院醫療保險的起付標準：
　　社區定點衛生服務中心、鄉鎮衛生院100元，定點縣（市、區）醫院（中心）200元，市級定點醫療機構300元，轉省、省外醫療機構400元；超過起付標準以上的部分，除個人自付外，按以下比例支付待遇：
　　定點衛生服務中心、鄉鎮衛生院按80%支付。
　　定點縣（市、區）醫院（中心）按70%支付。
　　市級定點醫院按60%支付；轉省、省外定點醫院按55%支付。
　　住院醫療保險統籌基金年度內最高累計支付限額為30000元。
　　（二）未成年人享受醫療保險待遇如下：
　　未成年人因疾病所發生住院醫療費用，按下列規定支付待遇：
　　3周歲以下的嬰幼兒起付標準為300元，轉設區市以外定點醫院就醫的起付標準為500元。
　　學生起付標準為100元，轉設區市以外的定點醫院就醫的起付標準為300元。
　　起付標準以上，除個人自付外按費用總額80%支付待遇。
　　未成年人醫療保險統籌基金年度內的最高累計支付限額為60000元。
　　未成年人風險補償。未成年人因疾病或意外死亡的，由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領取；未成年人發生意外傷害的門診、住院醫療費，按規定的住院醫療費用補償辦法給予補償。
　　未成年人在省內定點醫療機構發生的住院費用個人先按10%自付，轉省外定點醫院發生的住院費用個人先按15%自付，剩余部分再按以上規定支付。
　　第十七條 符合國家計劃生育政策并連續參保兩年以上的城鎮女居民因生育需要進行早孕檢查與建冊、產前檢查、產后訪視等按門診統籌結算；住院分娩按住院結算。新生兒出生之日起視同參加城鎮居民基本醫療保險，但需在出生后1個月之內補辦申報手續。
　　第十八條 設立門診特殊慢性病待遇。我市門診特殊慢性病種分為2類、12種。Ⅰ類，6種：（1）惡性腫瘤；（2）系統性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭（尿毒癥晚期）；（6）器官移植后抗排斥治療。Ⅱ類，6種：（7）精神病；（8）血友病；（9）高血壓病；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性支氣管炎。門診特殊慢性病執行住院醫療起付標準和報銷比例，其中：年度內最高支付限額Ⅰ類為15000元；Ⅱ類為5000元。
　　第十九條建立和完善城鎮居民大額補充醫療保險制度。建立城鎮居民大額補充醫療保險管理辦法，城鎮居民在參加基本醫療保險的基礎上，應參加大額補充醫療保險。(城鎮居民大額補充醫療保險管理辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。)
　　第二十條有下列情形之一的，參保對象就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：
　　（一）健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用。
　　（二）工傷醫療費用。
　　（三）未辦理轉診手續自行外出就醫或在市內非定點醫療機構診治的醫療費用（搶救病人除外）。
　　（四）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫療費用。
　　（五）能獲得民事賠償的醫療費用。
　　第二十一條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫院管理，其轉診轉院，診療項目和醫療服務設施范圍、審核、報銷等有關手續的辦理，均按市本級城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。城鎮居民基本醫療床位費按每天18元的標準執行。
　　第五章 醫療服務管理和費用結算
　　第二十二條 探索政府購買社區衛生基本醫療服務的模式，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的新型基本醫療服務格局。
　　第二十三條 實行定點醫療機構分級管理。本市所有經過衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構和本區范圍內設置的社區衛生服務機構，均可申請定點資格。經市人力資源和社會保障部門資格初審、報省人力資源和社會保障廳審批后，與縣（市、區）社保經辦機構簽訂合同,明確雙方的責任、權利和義務。
　　第二十四條 被批準的定點社區衛生服務中心（站），是本社區參保對象主要定點社區衛生服務機構。參保對象所在社區無社區衛生服務站的，應就近以其所在街道的社區衛生服務中心為定點社區衛生服務機構。定點醫療機構應配備專職管理人員，與縣（市、區）社保經辦機構共同做好定點醫療服務管理，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險費用結算辦法。
　　第二十五條 試行定點社區衛生服務機構首診制。參保人員看病首診應首先在定點社區衛生服務機構就診（急診除外），因病情需要確需轉診、轉院，或轉往省外定點醫院住院治療的，須報縣（市、區）社保經辦機構辦理審批手續。
　　第二十六條 實施分級醫療和雙向轉診模式。實行社區中心-市-省-省外-社區中心的逐級轉診制（定點醫院同意的急診除外），參保對象未經同意轉診，所發生的醫療費用統籌資金不予支付。參保對象在省、市等上級醫療機構治療后病情平穩，應轉回社區醫療服務機構接受后續治療和康復。
　　第二十七條 參保對象在國內旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應在住院之日起3個工作日內向縣（市、區）社保經辦機構申報，回來后補辦轉外手續，經核準后所發生的醫療費用，按轉省外的標準由統籌基金支付，未辦理轉外手續的，所發生的醫療費用一律由參保對象個人自付；在境外發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
　　第二十八條 參保對象因急診需就近到非定點醫療機構就診住院的，應當在住院之日起1個工作日內向縣（市、區）社保經辦機構申報并辦理審批手續，病情穩定后須立即轉入定點醫療機構就診住院。其所發生的醫療費用，按一次住院計算，由統籌基金按標準支付。未辦理申報審批手續或未按規定轉入定點醫療機構就診住院的，其所發生的醫療費用一律由參保對象個人承擔。
　　第二十九條 加強對定點醫療機構基本醫療服務的監督管理。定點醫療機構為參保對象提供基本醫療服務，必須遵循基本醫療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對象可拒付相關醫療項目費用。
　　第六章 管理與監督
　　第三十條 加強醫療保險管理能力建設。各縣（市、區）要根據醫療保險事業發展的需求，不斷增加科學管理能力、優質服務能力和防范風險能力，全面提高管理服務水平。各縣（市、區）政府要切實加強社保經辦機構建設，建立與醫療保險業務發展相適應的人員配置機制，使其適應城鎮居民和城鎮職工醫療保險經辦管理工作的需要。要積極發揮社區勞動保障工作平臺的作用，委托社區平臺辦理城鎮居民參保咨詢、登記、繳費及相關管理等醫療保險業務。社保經辦機構和社區勞動保障服務平臺是推進城鎮居民基本醫療的重要工作機構，各縣（市、區）政府要幫助其解決完成城鎮居民參加基本醫療任務所需要的設備添置、軟件升級、改造等經費，按照與工作成效掛鉤的原則，解決必須的工作經費（按每人2.5元/年的標準補助）和專項經費，并列入同級財政年度預算，以適應醫療保障制度建設和發展的需要。
　　第三十一條 各縣（市、區）政府要建立協調、督查工作機制，明確各部門職責，人力資源和社會保障部門要認真履行職責，加強調研，抓緊研究實施城鎮居民基本醫療保險制度的政策措施，做好制度實施及相關管理工作；衛生部門要加大對社區醫療機構的監督管理，為城鎮居民提供優質價廉的醫療服務；民政部門負責協助做好重點優撫對象參保工作和資金補助工作；財政部門要積極主動做好參保資金籌資和調度工作;審計部門定期對城鎮居民基本醫療保險統籌基金收支和管理情況進行審計；監察部門定期對城鎮居民基本醫療保險工作運行情況進行監督；教育部門要做好學生的參保宣傳，以學校為單位，統一組織學生參保；公安部門要配合開展城鎮居民調查工作；街道辦事處、勞動保障事務所要做好參保人員的組織和宣傳工作，各單位要各司其職，密切配合，協同做好相關工作。
　　第七章 考核獎懲
　　第三十二條 市人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門、衛生行政部門對各縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門、衛生行政部門進行年終考核。縣（市、區）人力資源和社會保障局、財政局、衛生局按社區衛生服務機構考核監督管理體系，每半年對定點社區衛生服務機構抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內容為社區衛生服務機構的服務項目、運行情況、滿意度和社區居民健康指標改進等四大方面。
　　第三十三條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對有關醫務人員取消其城鎮居民基本醫療保險處方權。
　　（一）對城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位的。
　　（二）不遵守診療規范、推諉病人、隨意轉診、隨意檢查的。
　　（三）不執行城鎮居民基本醫療保險有關政策規定、虛開發票，造成統籌基金損失的。
　　（四）醫務人員不驗證登記診治或為冒名就醫者提供方便的。
　　（五）未征得患者本人或家屬簽名同意，發生了統籌基金不予支付的醫療費用的。
　　（六）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。
　　第三十四條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫療費用外，視情節輕重，給予批評、通報等相應的處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。
　　（一）將本人醫療卡轉借給他人就診的。
　　（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領城鎮居民基本醫療保險基金的。
　　（三）因本人原因不遵守城鎮居民基本醫療保險規定，造成醫療費用不能支付而無理取鬧的。
　　（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告，利用城鎮居民基本醫療保險在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的。
　　（五）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。
　　第八章 附則
　　第三十五條 因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發生的醫藥費用不列入本辦法之內。
　　第三十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
　　第三十七條 本辦法自2010年9月1日起實施。