關于印發無錫市區居民基本醫療保險暫行辦法的通知

錫政發〔2010〕156號


各市（縣）和各區人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《無錫市區居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府第28次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。





二○一○年十月十五日




無錫市區居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則
第一條 為完善城鄉居民基本醫療保障體系，實現新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度的一體化整合，根據《中共無錫市委無錫市人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（錫委發〔2009〕80號），制定本暫行辦法。
第二條 本暫行辦法適用于本市市區范圍內職工基本醫療保險制度覆蓋以外的下列人員：
（一）市區各類學校（含高等院校、科研院所和幼托機構，下同）的在校學生；
（二）市區戶籍的城鎮和農村居民；
（三）市規定的其他人員。
納入離休干部和一至六級（二等乙級）革命傷殘軍人醫療費用統籌對象的人員除外。
第三條 居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）遵循以下原則：
（一）保障待遇和籌資水平與經濟發展水平相適應；
（二）權利與義務相對應，個人繳費與財政補助相結合；
（三）定點就醫，屬地管理；
（四）醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。
第四條 市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人保局）負責市區居民醫保的政策制定、組織實施工作。
市衛生部門負責定點醫療機構的醫療服務管理，合理控制醫療費用。
市教育部門負責宣傳、組織和發動所管各類學校在校學生參加居民醫保，并指導和督促學校做好相關工作。
市財政部門負責居民醫保參保補助資金的籌集和基金的監督管理。
市民政部門、市殘疾人聯合會和市總工會負責本規定資助對象的身份確認和證明提供，并督促其參保。
市審計監察部門負責對居民醫保基金的使用和管理進行審計監督。
各區人民政府負責宣傳、組織和發動所屬街道（鎮）居民、各類學校在校學生參加居民醫保，并指導和督促做好相關工作。
市社會保險基金管理中心（以下簡稱市社保中心）負責居民醫保政策宣傳、參保繳費、結算支付和基金管理等業務經辦工作。
第二章 醫保基金
第五條 居民醫保基金由下列各項構成：
（一）居民繳納的基本醫療保險費；
（二）各級財政補助和資助的資金；
（三）社會捐贈資金；
（四）利息收入；
（五）其它收入。
第六條 居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理，按照居民醫保規定的保障待遇支出，專款專用，任何部門、單位和個人不得挪用。
居民醫保業務的工作經費（含參保代辦經費）列入財政預算，不得從居民醫保基金中提取。
第七條 居民醫保基金當年出現超支時，首先動用歷年滾存結余資金；歷年結余資金不足支付的，由市政府協調解決。
居民醫保基金當年結余率應控制在國家和省、市規定的范圍以內，超過范圍的，要通過完善政策、提高待遇水平等途徑，控制基金累計結余率。
第八條 居民醫保基金實行收支兩條線管理，并建立健全居民醫保基金預決算制度，促進基金管理的規范化、制度化。

第三章 基金籌集
第九條 在校學生和市區戶籍18周歲（含18周歲）以下的非在校居民（以下簡稱學生少兒）籌資標準為每人每年280元，其中財政補助200元，個人繳費80元；市區戶籍的其他居民籌資標準為每人每年420元，其中財政補助270元，個人繳費150元。
符合市區醫療救助對象的參保居民，其個人繳費部分由財政全額資助。
符合職工供養條件的獨生子女和直系親屬參加居民醫保的個人繳費部分，應由職工所在單位給予補助。
第十條 居民醫保財政補助和資助的資金，除中央部屬高校和省屬公辦高校、民辦高校以及獨立學院的在校大學生由中央和省財政支付外，其余人員按以下比例由財政分級負擔：
市區戶籍（不含集體戶籍）的學生少兒和其他居民，按戶籍所在區域由市、區兩級財政承擔：崇安、南長和北塘區財政承擔30％，市級財政承擔70％；濱湖區財政承擔80％，市級財政承擔20％；錫山區、惠山區和新區全額由各區財政自行籌集承擔。
外地戶籍（包括市區集體戶籍）的在校學生，屬區屬學校的，也按上款比例由市、區兩級財政分擔；屬市、省屬（非高等院校）學校的，由市級財政全額承擔。

第四章 保障待遇
第十一條 參保人員享受的醫保待遇按照“權利與義務相對應，保障待遇與籌資水平相適應”的原則確定。
（一）住院醫療（含門診特殊病種治療），其發生的醫療費用在醫保基金住院起付標準以下部分由個人負擔，在起付標準以上至年（1～12月）累計最高限額以下的部分，由居民醫保基金和個人共同負擔。居民醫保基金支付比例：在社區衛生服務中心就醫為80％；在市內和市外醫院就醫，辦理轉診手續的分別為60％（門診特殊病種治療的醫療費用為80％）和50％，未辦理轉診手續的分別減半執行。年累計醫療費用最高限額以上的部分，居民醫保基金不再支付。
醫保基金住院起付標準，除門診特殊病種治療和在社區衛生服務中心住院不設起付標準外，在市內、外醫院住院，辦理轉診手續的，學生少兒統一為300元/次、其他居民統一為600元/次；未辦理轉診手續的，按上述標準的2倍執行。
年累計醫療費用最高限額為17萬元。參保居民連續繳費滿5年及以上的，年累計醫療費用最高限額在此基礎上增加5萬元。
（二）門（急）診醫療，其發生的醫療費用年累計在600元（含600元）以內的由居民醫保基金和個人共同負擔。居民醫保基金支付比例：在社區衛生服務中心就醫為50％；在市內、外醫院就醫，辦理轉診手續的統一為40％，未辦理轉診手續的減半執行。超過600元的部分，居民醫保基金不再支付。
（三）參保居民住院分娩的醫療費用（包括分娩的用藥和診療項目費用）納入上述住院醫療費用支付范圍，但每次費用最高限額不超過3000元。

第五章 參保繳費
第十二條 參保居民按本暫行辦法繳納的居民醫保費，在享受醫保待遇前按下列規定以年度一次性征繳，所繳費用在享受待遇期（1月1日～12月31日）內不予退回。
（一）在校學生在每年12月20日前由所在學校負責其參（續）保登記、費用代收代繳和證卡購領等工作。其中，高等院校、科研院所的學生參保繳費可逐年繳納，也可按學制一次性繳納。對于一次性繳費的，在繳費期間如遇繳費標準提高或降低，費用不再補繳或退還。
參保學生當年繳費后，在次年1月1日至12月31日的醫保待遇期內享受本規定的醫療保障待遇。首次辦理參保繳費的，其醫療保障待遇從當年9月1日起享受。
（二）市區戶籍的其他參保人員在每年9月1日至12月20日由戶籍所在街道（鎮）勞動保障所（或村委、社區）負責其參（續）保登記、費用代收代繳和證卡購領等工作。參保繳費后，在次年1月1日至12月31日的醫保待遇期內享受本規定的醫療保障待遇。
上列人員中，新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領取失業保險金或領取失業保險金期滿的失業人員從失業或領取失業保險金期滿之日起，90天內到本人戶籍所在街道（鎮）勞動保障所（或村委、社區）辦理繳費手續。當年繳費標準和享受待遇為：6月30日前辦理繳費手續的（新生兒為之前出生的），繳納全年費用，其待遇從當年1月1日起享受；6月30日后辦理繳費手續的（新生兒為之后出生的），繳納半年費用，其待遇從當年7月1日起享受。
參保人員未按本條規定辦理參保繳費的，當年不再辦理參保繳費手續。
第十三條 參保人員未按本暫行辦法第十二條參保繳費，以后參（續）保繳費的，應從醫保待遇期計算之日起實行3個月免責期，免責期內不享受居民醫保待遇。

第六章 服務管理
第十四條 參保居民就醫要充分利用社區衛生服務中心的醫療服務功能和作用，實行定點管理。具有職工基本醫療保險定點資格的社區衛生服務中心（站）作為居民醫療保險的定點醫療機構（以下簡稱定點服務中心）。參保居民患病應在個人約定的定點服務中心，按本暫行辦法第十五、十六條規定就醫和費用結算，否則居民醫保基金不予支付。
參保居民首次參保登記時，應在定點服務中心范圍內就近（戶籍所在地或居住地）選擇一所個人約定的定點服務中心，年內不得變更。下一年度需要變更的，應在當年10月1日至12月20日期間，攜《社會保障·市民卡》（以下簡稱《市民卡》）、《居民醫療保險病歷證》到需要重新約定的定點服務中心辦理相關手續；未辦理變更手續的，個人約定服務中心不變。
定點服務中心應就本中心（站）的服務地點、時間和所能提供醫療服務的內容等情況，及時告知參保居民。
第十五條 參保居民患病按以下規定就醫：參保居民患病（包括住院分娩，急癥除外）應持本人《居民醫療保險病歷證》和《市民卡》（領卡前除外），在個人約定服務中心就醫；現有的診療項目、醫療技術不能提供服務的，本人或家屬持上列證、卡（領卡前除外）到個人約定服務中心辦理轉診手續后（有效期3天），可在市內或市外具有職工基本醫療保險定點資格的指定醫療機構就醫。
參保居民在本市或外地（境內）遇有急癥，可到就近的醫療機構就醫。不滿3周歲的參保少兒，可到個人約定服務中心指定的具有兒科診療科目的醫療機構就醫。以上對象除在市區醫療機構住院需在入院后3天內按上款辦法辦理轉診手續外，其他情形就醫視同辦理轉診手續。
參保居民因長期（1年以上）在市區之外居住，須經個人約定服務中心同意，在外地選擇一所社區衛生服務中心（含鄉鎮衛生院）就醫。其醫療保障待遇和就醫管理按第十二條和本條的規定執行。
第十六條 參保居民就醫發生的醫療費用按以下規定結算：
（一）參保居民在個人約定服務中心或轉診至市區指定醫療機構就醫發生的門診、住院醫療費用（門診特殊病種治療除外），均使用本人《市民卡》結算，按規定由居民醫保基金支付的費用，由市社保中心與個人約定服務中心或轉診指定醫療機構結算，其余費用由個人支付。
（二）下列情況發生的醫療費用按規定由居民醫保基金支付的，由本人現金墊付后，持《居民醫療保險病歷》、《市民卡》、出院小結（住院治療）、費用明細和有效票據等資料，到個人約定服務中心按規定報銷：
1.領取《市民卡》前就醫的；
2.按十五條規定急癥、不滿3周歲少兒和在外地（境內）就醫的；
3.門診特殊病種治療的；
4.住院分娩的；
5.未辦理轉診手續就醫的。
當年發生的醫療費用報銷期限為次年3月底前，超過此期限的不予報銷。
（三）對于參保居民需要跨年度住院治療的，應在醫保待遇結算年度的12月31日辦理住院費用結算手續，次年繼續參保繳費的，跨年度連續住院的醫療費用按照新的結算年度進行結算，本次結算不再支付居民醫保基金住院起付費用，直接按規定由居民醫保基金按比例支付。如個人已支付住院起付費用的按本條（二）款的規定報銷。
（四）市社保中心與定點社區衛生服務中心按“人頭付費”方式結算醫療費用，同時，積極探索單病種結算方式。具體辦法由市人保局會同市衛生、財政部門和市社保中心另行制定。
第十七條 為參保居民提供基本醫療服務的定點醫療機構應與市社保中心簽訂醫療服務協議，認真執行居民醫保的政策規定，自覺規范醫療服務行為。
市社保中心應建立相應的管理制度，加強對定點醫療機構的管理和考核，并對考核情況予以通報。

第七章 監督管理
第十八條 參保居民有下列行為之一的，由市社保中心責令其退還從居民醫保基金中結報的醫療費用，并對直接責任人進行告誡；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理：
（一）將本人的市民卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的；
（二）偽造或冒用他人市民卡住院或辦理門診特殊疾病的；
（三）偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領居民醫療保險基金的；
（四）其他騙取醫療保險基金的行為。
第十九條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由市社保中心按醫療服務協議管理要求責令其整改，并進行相應處理；情節嚴重的，由人保部門取消其定點醫療機構資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理：
（一）違反居民醫保規定，使參保人員不能及時享受醫保待遇的；
（二）將不符合住院條件的參保居民收住入院或將符合出院條件應予出院的參保居民繼續滯留住院的；
（三）未按規定查驗身份證明和市民卡導致他人冒名住院的；
（四）經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不符或確屬過度用藥、診療的；
（五）采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；
（六）其他違反居民醫保規定，造成居民醫保基金損失的。

第八章 其他規定
第二十條 職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的本市戶籍靈活就業人員和不足職工醫保繳費年限的退休（職）人員應積極參加職工基本醫療保險，參保繳費有困難的可參照本暫行辦法的失業人員參加居民醫保。
第二十一條 參保人員在參加城鎮職工基本醫療保險、職工生育保險和居民醫保期間，其待遇按城鎮職工基本醫療保險和職工生育保險規定享受。職工基本醫療保險和職工生育保險待遇按規定實行“免責期”的，其“免責期”內仍可享受居民醫療保險規定的待遇。
第二十二條 為減輕參保居民的醫療費用負擔，對于居民醫保基金支付范圍外的醫療費用，可通過以下居民補充醫療保險方式加以解決：
對參加居民醫保的學生少兒，建立學生少兒補充醫療保險。具體辦法由市人保局會同市衛生、財政部門和市社保中心另行制定。市社保中心負責學生少兒補充醫療保險的經辦工作。
其他參保居民可根據自身經濟條件和需要，參加經市人保局備案的商業性居民補充醫療保險。

第九章 附 則
第二十三條 本暫行辦法所稱“門診特殊病種治療”是指在門診進行血友病、再生障礙性貧血、丙型肝炎、精神病、惡性腫瘤化療、放療和重癥尿毒癥透析以及器官移植抗排異的藥物治療。具體診斷要點、用藥范圍和辦理相關確認手續的辦法，由人保局會同衛生部門和市社保中心另行制定。
本暫行辦法所稱“醫療費用”是指符合統籌地區職工基本醫療保險藥品目錄、診療服務項目和醫療服務設施范圍的醫療費用，境外（含港澳臺地區）發生的醫療費用除外。同時，可按省的規定適當增補兒童和生育所必須的用藥和診療項目。
第二十四條 本暫行辦法由市人保局負責解釋。在實施過程中遇有問題，由市人保局會同財政、衛生等部門提出處理意見。
第二十五條 江陰、宜興市可結合當地實際，參照本暫行辦法制定相應規定。
第二十六條 本暫行辦法自2011年1月1日起施行（2011年度居民參保繳費工作自2010年10月1日起開始）。本市有關規定與本暫行辦法不一致的，以本暫行辦法為準。