惠州市人民政府令第74號


　　《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》業(yè)經(jīng)2010年9月28日十屆132次市政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2011年1月1日起施行。


　市長：李汝求　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十月十八日


惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法
第一章　總　則



　　第一條　為加快建立適應(yīng)我市可持續(xù)發(fā)展的社會基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)社會基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，保障人民群眾的基本醫(yī)療，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）等有關(guān)法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
　　第二條　將本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工生育保險合并為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱“職工醫(yī)保”）。社會基本醫(yī)療保險包括職工醫(yī)保和居民基本醫(yī)療保險（含居民生育保險，以下統(tǒng)稱“居民醫(yī)保”），由市人民政府負責(zé)組織實施，實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，并遵循以下原則：
　　（一）社會基本醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
　　（二）社會基本醫(yī)療保險覆蓋本市轄區(qū)內(nèi)用人單位全體職工、本市戶籍全體居民和在本市各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所就讀的全日制研究生和本專科學(xué)生及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校就讀的全日制學(xué)生；
　　（三）社會基本醫(yī)療保險實行屬地管理；
　　（四）社會基本醫(yī)療保險費（以下簡稱“醫(yī)保費”），由用人單位、個人和財政合理分擔(dān)；
　　（五）建立以社會基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助和醫(yī)療保險補助相結(jié)合的多層次社會基本醫(yī)療保險制度。
　　社會基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）實行市級統(tǒng)籌。醫(yī)保基金由市實行統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財政專戶和分戶核算與分級負責(zé)的原則。
　　各級人民政府應(yīng)組織本行政區(qū)域內(nèi)用人單位和本市戶籍居民依照本辦法參加社會基本醫(yī)療保險，確保居民參保率達100%，做到人人享有基本醫(yī)療保障；保證醫(yī)保基金的征集和醫(yī)療保險待遇（下稱醫(yī)保待遇）給付，醫(yī)保基金不足支付時，由市、縣（區(qū)）人民政府統(tǒng)籌解決。
　　第三條　市人力資源和社會保障部門（以下簡稱“市人社部門”）負責(zé)全市社會基本醫(yī)療保險政策的擬定、組織實施和監(jiān)督管理。市社會保險基金管理局及其下屬機構(gòu)（以下簡稱“社保經(jīng)辦機構(gòu)”）具體承辦社會基本醫(yī)療保險相關(guān)事務(wù)。
　　市、縣（區(qū)）衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)配合社會基本醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
　　縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門（以下簡稱“縣（區(qū)）人社部門”）負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會基本醫(yī)療保險管理工作。
　　市、縣（區(qū)）地稅部門應(yīng)認真履行全責(zé)征收職責(zé)，確保完成職工醫(yī)保的擴面征收任務(wù)。
　　市、縣（區(qū)）發(fā)展改革、財政、審計、工商、物價、民政、公安、計生等部門及殘疾人聯(lián)合會，按照各自職責(zé)，做好社會基本醫(yī)療保險管理工作。
　　第四條　市、縣（區(qū)）社會保險基金監(jiān)督委員會應(yīng)設(shè)立社會基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查小組，負責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查當(dāng)?shù)厣鐣�基本醫(yī)療保險工作。
　　第五條　醫(yī)保基金及其收益、醫(yī)保待遇按國家規(guī)定免征稅費。
　　第六條 社會基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點機構(gòu)）管理制度。


第二章 參保范圍與對象

　　第七條　參加職工醫(yī)保的參保人稱為參保職工，參加居民醫(yī)保的參保人稱為參保居民。
　　第八條　職工醫(yī)保是強制性社會保險。本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)單位、社會組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下統(tǒng)稱“用人單位”），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理職工醫(yī)保。
　　靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員，可依照本辦法選擇參加職工醫(yī)保。
　　在本市辦理就業(yè)登記的港澳臺人員，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。
　　第九條　居民醫(yī)保是由政府組織、個人繳費（以下統(tǒng)稱“居民醫(yī)保費”）與財政補助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
　　（一）除按本辦法第八條規(guī)定參加了職工醫(yī)保之外的本市戶籍（包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍，下同）居民。
　　（二）在我市各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”），在中職技校（含民辦）接受全日制教育的學(xué)生（以下統(tǒng)稱“中職技校學(xué)生”）。上述各類學(xué)生以下統(tǒng)稱“參保學(xué)生”。
　　（三）因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難的國有、集體企業(yè)在職職工（以下統(tǒng)稱“困難企業(yè)人員”），可依照本辦法參加居民醫(yī)保。

第三章　醫(yī)保基金的征集

　　第十條　職工醫(yī)保不與其他社會保險險種捆綁申報繳費。未與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工優(yōu)先參加職工醫(yī)保。
　　職工生育保險費不再另行征收。
　　醫(yī)保基金分為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“職工醫(yī)保基金”）、居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“居民醫(yī)保基金”）和醫(yī)療保險補助基金（以下簡稱“醫(yī)保補助基金”）。
　　職工醫(yī)保基金分為：職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工補充醫(yī)療保險基金、公務(wù)員醫(yī)療補助和職工個人賬戶（以下分別稱“職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、補充醫(yī)保基金、公務(wù)員補助和個人賬戶”）。
　　第十一條　醫(yī)保基金的來源：
　　（一）用人單位和職工、居民個人、參保學(xué)生繳納的醫(yī)保費；
　　（二）各級財政補助資金；
　　（三）基金的利息收入；
　　（四）按規(guī)定收取的滯納金；
　　（五）其他收入。
　　第十二條　參加職工醫(yī)保(包括綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助)應(yīng)按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費：
　　（一）機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險；企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶和靈活就業(yè)人員及社會申辦退休人員可以根據(jù)實際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險或住院基本醫(yī)療保險。
　　綜合基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)為：單位按職工月平均工資總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上年度社平工資60%的，按全市上年度社平工資的60%計征，職工月平均工資總額高于全市上年度社平工資300%的，高出部分不計征職工醫(yī)保費。個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。
　　住院基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)為：單位按全市上年度社平工資的2%逐月繳納，職工個人不繳費。
　　靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員參保繳費由個人負責(zé)。
　　（二）參加職工醫(yī)保的，必須參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費由用人單位按全市上年度社平工資的0.5%逐月繳納（靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員由本人繳納）。
　　企業(yè)按本辦法規(guī)定參加了統(tǒng)籌地區(qū)社會基本醫(yī)療保險后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補助，用于本單位參保人員的醫(yī)療費補助。企業(yè)醫(yī)療補助費在職工工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。
　　（三）參加職工醫(yī)保的人員退休后，其所在單位應(yīng)選擇下列繳費方式中的一種，為其繳納職工醫(yī)保費。
　　1. 一次性繳納：由單位選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10％為基數(shù)，按7%的繳費比例（含補充醫(yī)療保險）繳納10周年的職工醫(yī)保費。
　　2. 逐月繳納：以退休人員本人繳費工資為基數(shù)（退休人員本人繳費工資低于全市上年度社平工資的，按全市上年度社平工資計算，下同），由用人單位按7%的繳費比例（含補充醫(yī)療保險）逐月繳納，直至繳滿10周年。
　　3. 社會申辦退休人員參加職工醫(yī)保的，按本項第1目、第2目規(guī)定的繳費辦法，選擇一次性繳納或逐月繳納職工醫(yī)保費；選擇參加住院基本醫(yī)療保險的，按全市上年度社平工資2.5%的繳費比例（含補充醫(yī)療保險）逐月繳納，直至繳滿10周年。
　　（四）參加職工醫(yī)保的公務(wù)員、參照公務(wù)員管理單位和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員），可按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助，在職人員由用人單位按本人繳費工資總額的5％繳納，退休人員由用人單位按本人繳費工資總額的6％繳納。
　　第十三條　居民醫(yī)保基金由參保居民繳納的醫(yī)保費與各級政府財政補助組成。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，一個戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費檔次同時參保，參保單位可根據(jù)家庭實際選擇以下繳費標(biāo)準(zhǔn)：
　　（一）A檔：每人每年30元；
　　（二）B檔：每人每年150元。
　　享受最低生活保障的對象、農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無對象”（無經(jīng)濟來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人）和經(jīng)市、縣（區(qū)）人民政府確認的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾居民，其參加居民醫(yī)保的個人繳費部分（參加B檔），由所在縣（區(qū)）財政承擔(dān)。
　　在我市就讀的大學(xué)生和中職技校學(xué)生以自愿為原則參加居民醫(yī)保。其中，屬于本市戶籍已隨家庭參加居民醫(yī)保或本市行政區(qū)域外戶籍已在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的學(xué)生，可不參加學(xué)校組織的居民醫(yī)保。參保學(xué)生按B檔的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費。
　　中央和省財政對參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助資金全部納入居民醫(yī)保基金。市財政對參保居民的補助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年32元；各縣（區(qū)）財政對參保居民的補助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年24元。
　　市財政按全市參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補助1元；各縣（區(qū)）財政按本縣（區(qū)）參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補助2元，作為居民生育保險補助資金，納入居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理。
　　第十四條　職工醫(yī)保費由地稅部門按月征收。居民醫(yī)保費由社保經(jīng)辦機構(gòu)按年度征收。
　　第十五條　參加居民醫(yī)保的居民，應(yīng)到戶籍所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險管理所（以下簡稱“社保所”）辦理參保手續(xù)。
　　居民醫(yī)保費按自然年度繳交。在一個年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應(yīng)一次性繳納當(dāng)年醫(yī)保費。

第四章　醫(yī)保待遇

　　第十六條　參保職工和參保居民在本年度內(nèi)參保繳費的，從參保繳費次月起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
　　參保居民在規(guī)定繳費時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費的，從下一年度1月1日起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
　　參保人自欠繳醫(yī)保費的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。
　　第十七條　參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的門診（含符合計劃生育政策生育的產(chǎn)前檢查，下同）、住院醫(yī)療費用，醫(yī)保基金按規(guī)定給予支付。
　　第十八條　參保居民應(yīng)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”）；參保職工可選擇一家基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人的門診首診醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“門診定點機構(gòu)”）。參保人因病在門診定點機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，醫(yī)保基金根據(jù)參保人的參保方式和繳費標(biāo)準(zhǔn)的不同，按以下不同的標(biāo)準(zhǔn)支付：
　　（一）參加職工醫(yī)保的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為800元；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費用醫(yī)保基金支付比例分別為80%、50%、40%；經(jīng)門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點；每次支付限額為120元以下。
　　（二）參加居民醫(yī)保A檔的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為300元；單次門診費用支付比例為30%，每次支付限額為30元以下；經(jīng)門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用，支付比例為30%，每次支付限額為20元以下。
　　（三）參加居民醫(yī)保B檔的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為600元；單次門診費用支付比例為60%，每次支付限額為60元以下；經(jīng)門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用，支付比例為40%，每次支付限額為40元以下。
　　第十九條 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用（含參保人符合計劃生育規(guī)定終止妊娠或分娩，下同），在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
　　起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級確定，一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院500元。本市行政區(qū)域外無法確定等級的醫(yī)院，按本市行政區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由參保人自負。
　　第二十條 參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額，按參保人的參保方式和繳費標(biāo)準(zhǔn)分別確定。參加職工醫(yī)保的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為12萬元；參加居民醫(yī)保A檔的為8萬元、B檔的為10萬元。
　　參加職工醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)保基金支付。參加居民醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)保基金不再支付當(dāng)年的住院醫(yī)療費用。
　　第二十一條 參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用（含辦理住院手續(xù)前發(fā)生的急診、留院觀察費用），按參保方式和繳費標(biāo)準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
　　（一）參保職工連續(xù)繳費滿6個月后（不含6個月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為：在職職工90%，退休職工95%。自行轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金支付比例為70%；到本市行政區(qū)域外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和參保繳費不滿6個月（含6個月）的，醫(yī)保基金支付比例為50%。
　　（二）參保職工年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷后，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)保基金支付90%，個人自付10%。
　　（三）參保居民因病住院，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金的支付比例為：
　　1. 參加居民醫(yī)保A檔的，支付比例為一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院60%，三級醫(yī)院40%。
　　2. 參加居民醫(yī)保B檔的，支付比例為一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%。
　　3. 辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)（含急診、符合計劃生育政策終止妊娠或分娩的）的參保居民，到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付比例按本市行政區(qū)域內(nèi)同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例執(zhí)行；未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)自行到本市行政區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付比例分別減少15個百分點（異地就讀的學(xué)生除外）。
　　（四）參保職工連續(xù)繳納醫(yī)保費不滿1年，符合計劃生育政策終止妊娠或分娩的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，醫(yī)保基金的支付比例為50%；連續(xù)繳納醫(yī)保費滿1年后（含1年），醫(yī)保基金的支付比例為100%。
　　參保職工符合計劃生育政策，在本市行政區(qū)域外住院終止妊娠或分娩的醫(yī)療費用（含生育時產(chǎn)生的其他醫(yī)療費用），實行總額包干，標(biāo)準(zhǔn)為1500元。
　　參保居民符合計劃生育政策終止妊娠或分娩，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，醫(yī)保基金按下列比例支付：一級醫(yī)院100%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%。
　　第二十二條　參保人連續(xù)繳納醫(yī)保費滿1年（含1年）后，因患門診特定病種疾病（以下簡稱“特定門診”）的，可申請辦理特定門診。參保人就醫(yī)的相關(guān)資料經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)審核后，符合規(guī)定條件的憑社保經(jīng)辦機構(gòu)指定定點醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)證明到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)申請辦理。根據(jù)參保人的參保方式和繳費標(biāo)準(zhǔn)，享受以下不同的特定門診待遇：
　　（一）由醫(yī)保基金支付一定額度的特定門診醫(yī)療費用。門診特定病種目錄及醫(yī)保基金支付基本醫(yī)療費用年度限額，由市政府另行規(guī)定。
　　（二）參保職工年度內(nèi)特定門診費用和住院醫(yī)療費用的醫(yī)保基金最高支付限額分別計算。
　　（三）參保居民年度內(nèi)特定門診醫(yī)療費和住院費用的醫(yī)保基金支付額累計計算，超過當(dāng)年醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)保基金不再支付當(dāng)年的住院醫(yī)療費用。
　　第二十三條　參保人一個年度內(nèi)因病住院，個人自付比例部分費用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)，但不含特定門診費用）累計達到15000元以上的，可申請醫(yī)保補助，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，超出15000元部分，由醫(yī)保補助基金支付50%。
　　第二十四條 參保人參加綜合基本醫(yī)療保險的，建立個人賬戶。
　　（一）個人賬戶由參保職工個人繳費和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人帳戶標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費工資的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費工資的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費工資的2%劃入；退休人員按本人繳費工資（一次性躉繳的按全市上年度社平工資）的4.5%劃入。用人單位為職工繳納的公務(wù)員醫(yī)療補助費，全部劃入本人的個人賬戶。
　　（二）個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發(fā)生的下列費用：
　　1. 在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用，到定點零售藥店購藥所發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用；
　　2. 健康體檢和預(yù)防接種疫苗費用（按規(guī)定免費的除外）。
　　（三）參保職工死亡或異地轉(zhuǎn)移時，其個人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個人賬戶每年以現(xiàn)金形式劃入本人金融賬戶。

第五章　醫(yī)保待遇管理

　　第二十五條　參保人在同一時間段內(nèi)，只能參加一種社會基本醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
　　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)參加職工醫(yī)保，其單位繳費部分由失業(yè)保險基金承擔(dān)，個人繳納部分在每月領(lǐng)取的失業(yè)保險金中扣繳。本市戶籍的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后可按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。
　　第二十六條 參加社會基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)辦理“惠州市社會保障卡”（ 以下簡稱“社保卡”），社保卡辦理后，參保人憑社保卡就醫(yī)或購藥。在未辦理社保卡前就醫(yī)或購藥的，參保人須出示本人身份證或戶口簿原件，參保職工仍可憑原有的社保IC卡就醫(yī)或購藥。
　　第二十七條　參保人在定點機構(gòu)門診、住院或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人支付的部分，由個人賬戶或現(xiàn)金支付；屬于醫(yī)保基金支付的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點機構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市人社部門會同市衛(wèi)生、財政、物價等行政部門共同制定。
　　參保人經(jīng)本人選定的門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付后，持有效票據(jù)到選定的門診定點機構(gòu)按規(guī)定報銷。
　　第二十八條　辦理特定門診的參保人到指定的定點機構(gòu)就醫(yī)、購藥，個人只需支付個人自付部分，醫(yī)保基金支付部分由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點機構(gòu)結(jié)算。
　　社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對已辦理特定門診人員的跟蹤服務(wù)管理，不定期組織對已辦理特定門診人員進行專項病種檢查，檢查所需的醫(yī)療費用由醫(yī)保基金支付。
　　第二十九條　參保人在本市行政區(qū)域外、本市行政區(qū)域內(nèi)未與社保經(jīng)辦機構(gòu)實行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，憑有效票據(jù)到社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保經(jīng)辦機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
　　第三十條 凡屬下列情況的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付：
　　（一）到本市非定點醫(yī)療機構(gòu)（急診除外）就診（含分娩或終止妊娠）及零售藥店購藥的費用；
　　（二）因本人違法犯罪行為造成傷害或因本人故意行為如自傷、斗毆、酗酒及無證駕駛船舶、航空器發(fā)生的醫(yī)療費用；
　　（三）屬于他方責(zé)任的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；
　　（四）因駕駛機動車輛（含輕便摩托車、電動車，不含電動自行車）造成的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；
　　（五）因工傷、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
　　（六）施行美容手術(shù)或先天性殘疾進行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費用；
　　（七）預(yù)防保健、療養(yǎng)費用；
　　（八）違反計劃生育政策生育的費用；
　　（九）屬于施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用；
　　（十）計劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或自行終止妊娠的費用；
　　（十一）實施人工輔助生殖術(shù)的費用；
　　（十二）因公或因私出國及赴港澳臺地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療（含生育）費用；
　　（十三）按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費用。

第六章　醫(yī)保基金的管理

　　第三十一條　用人單位及其職工應(yīng)按時足額繳納醫(yī)保費。用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)保費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。
　　企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時，接收或承續(xù)經(jīng)營者應(yīng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)保費。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)保費。
　　本辦法實施后破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、集體企業(yè)應(yīng)為距法定退休年齡5年以內(nèi)（含5年）的職工，選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10％為基數(shù)，按7%的繳費比例（含補充醫(yī)療保險）繳至法定退休年齡后再繳納10周年的醫(yī)保費。
　　第三十二條　用人單位繳納的醫(yī)保費按下列渠道列支：機關(guān)和財政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。
　　參保人個人繳納的醫(yī)保費不計征個人所得稅。
　　第三十三條 用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)保費的，未繳費期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按本辦法的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)（靈活就業(yè)人員由個人承擔(dān)）。
　　用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)保費的，由地稅部門責(zé)令限期繳納。
　　第三十四條　用人單位與參保職工解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時到地稅部門及社保經(jīng)辦機構(gòu)，辦理醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。
　　第三十五條 用人單位和職工個人繳納的醫(yī)保費，屬于職工醫(yī)保基金（含個人賬戶和統(tǒng)籌基金）；用人單位繳納的補充醫(yī)療保險費，屬于補充醫(yī)保基金；居民個人繳納的醫(yī)保費與政府補助資金，屬于居民醫(yī)保基金；從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余中提取20%的資金，建立醫(yī)保補助基金，醫(yī)保補助基金當(dāng)年不夠支付時，可從補充醫(yī)保基金歷年累計結(jié)余中列支。
　　社保經(jīng)辦機構(gòu)可按上年度補充醫(yī)療保險費征收總額的5%提取經(jīng)費，用于聘請醫(yī)療衛(wèi)生專家、派駐住院代表、監(jiān)督檢查、宣傳培訓(xùn)等社會基本醫(yī)療保險的服務(wù)管理開支。每年的提取數(shù)額，由市財政部門根據(jù)上年度補充醫(yī)療保險費征收總額審核確定。
　　第三十六條 門診醫(yī)療費用按參保人參保方式和繳費標(biāo)準(zhǔn)的不同，實行年度定額包干給門診定點機構(gòu)使用，超支不補。門診定額包干經(jīng)費的具體標(biāo)準(zhǔn)為：
　　（一）參加居民醫(yī)保A檔的，每人每年30元；
　　（二）參加居民醫(yī)保B檔的，每人每年100元；
　　（三）參加職工醫(yī)保的，每人每年156元（每人每月13元）；
　　（四）門診包干經(jīng)費每人每年增加1元，作為參保人符合計劃生育政策生育的產(chǎn)前檢查費用。
　　門診定額包干經(jīng)費分別從職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金中列支。
　　第三十七條　醫(yī)保基金納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預(yù)算。
　　醫(yī)保基金按國家規(guī)定利率計算利息。
　　第三十八條　市、縣（區(qū)）人社部門應(yīng)加強對醫(yī)保基金收支情況的監(jiān)督，建立健全醫(yī)保基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度；市財政部門負責(zé)醫(yī)保基金財政專戶的管理；市、縣（區(qū)）審計部門依法對醫(yī)保基金進行審計監(jiān)督。
　　第三十九條　各級政府有關(guān)部門應(yīng)依法對社會基本醫(yī)療保險欺詐行為進行防范與調(diào)查，及時糾正和查處社會基本醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)保基金的安全運行。
　　社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對社會基本醫(yī)療保險待遇支付情況進行審核，對定點機構(gòu)進行日常核查，受理社會基本醫(yī)療保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌社會基本醫(yī)療保險欺詐行為進行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對情節(jié)嚴重的社會基本醫(yī)療保險欺詐案件，移交市、縣（區(qū)）人社部門處理。
　　市、縣（區(qū)）人社部門會同有關(guān)部門負責(zé)查處重大的社會基本醫(yī)療保險欺詐案件，獎勵舉報人，對社會基本醫(yī)療保險欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人依法進行處理；對涉嫌犯罪的社會基本醫(yī)療保險欺詐案件，依法移交相關(guān)部門處理。
　　第四十條　任何單位與個人都有權(quán)舉報定點機構(gòu)、參保人、用人單位以及相關(guān)部門工作人員的社會基本醫(yī)療保險違法違規(guī)行為。

第七章　定點機構(gòu)管理

　　第四十一條　定點機構(gòu)實行資格準(zhǔn)入、信用等級和年度審查制度。定點機構(gòu)的管理辦法，由市人社部門會同有關(guān)部門，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策另行制定。
　　第四十二條　社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點機構(gòu)簽訂社會基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。
　　第四十三條　各門診定點機構(gòu)應(yīng)為參保人建立健康檔案，為參保人提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。
　　第四十四條　社會基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療保險費用支付范圍按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市人社部門會同市財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，并制定惠州市社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算、轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)等管理規(guī)定。
　　第四十五條 定點機構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的社會基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)和人員，負責(zé)社會基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。
　　定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按社會基本醫(yī)療保險范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)同時向付費方提供有關(guān)醫(yī)療費用的明細清單。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。
　　定點機構(gòu)應(yīng)嚴格按照縣級以上物價部門核定的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)收費。違反規(guī)定收取的費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。
　　定點醫(yī)療機構(gòu)提供的超出社會基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的服務(wù)項目、收費標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)縣級以上衛(wèi)生、物價部門批準(zhǔn)和人社部門許可的新技術(shù)、新項目發(fā)生的醫(yī)療費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
　　第四十六條　市、縣（區(qū)）人社部門應(yīng)組織衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)，對定點機構(gòu)執(zhí)行社會基本醫(yī)療保險制度情況進行監(jiān)督、檢查和考評。
　　市、縣（區(qū)）人社部門應(yīng)建立定點機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評制度，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在定點機構(gòu)基本醫(yī)療保險結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評金。服務(wù)質(zhì)量考評金根據(jù)年度考評結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評金應(yīng)及時上繳財政專戶，實行“收支兩條線”管理。上繳財政專戶的服務(wù)質(zhì)量考評金可用于對定點機構(gòu)檢查、考評的工作經(jīng)費等。
　　定點機構(gòu)應(yīng)實行醫(yī)療保險信息化管理，并與當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。

第八章　罰　則

　　第四十七條　定點機構(gòu)有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)追回違規(guī)費用，由市、縣（區(qū)）人社部門給予通報、降低信用等級、暫停定點資格、取消定點資格，并根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進行處理：
　　（一）與參保人串通，冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的；
　　（二）將應(yīng)當(dāng)由參保人個人負擔(dān)的費用列入醫(yī)保基金支付的；
　　（三）將非醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)保基金支付的；
　　（四）分解住院或者超量配藥造成醫(yī)保基金流失的；
　　（五）通過出售假冒、偽劣、過期藥品等手段，騙取醫(yī)保基金的；
　　（六）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等手段，騙取醫(yī)保基金的；
　　（七）重復(fù)收費、分解收費、多收醫(yī)療費用的；
　　（八）搭車配藥、收取商業(yè)賄賂、損害參保人利益、增加醫(yī)保基金支出的；
　　（九）使用社保卡配售非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)保基金的；
　　（十）進銷和存賬、存物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷等，套取醫(yī)保基金的；
　　（十一）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險服務(wù)終端機（POS機）給非定點機構(gòu)使用或者代非定點機構(gòu)使用醫(yī)保基金進行結(jié)算的；
　　（十二）其他違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對違反上述規(guī)定行為的工作人員進行批評教育和處罰；社保經(jīng)辦機構(gòu)可對違反上述規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師所開處方發(fā)生的醫(yī)療費用不予醫(yī)保結(jié)算；情節(jié)嚴重的，由相關(guān)部門按有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進行處理。
　　第四十八條　用人單位有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)追回違規(guī)費用，由市、縣（區(qū)）人社部門責(zé)令改正，并依據(jù)《社會保險征繳條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定處理：
　　（一）不如實申報用工人數(shù)、工資總額的；
　　（二）為與本單位沒有勞動關(guān)系的人員參加職工醫(yī)保，騙取醫(yī)保待遇的；
　　（三）將參保人社保卡提供給非參保人或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)保基金的；
　　（四）其他違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
　　第四十九條　參保人有下列行為之一的，可由社保經(jīng)辦機構(gòu)追回違規(guī)費用，暫停當(dāng)事人醫(yī)保待遇6個月，并由市、縣（區(qū)）人社部門依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進行處理：
　　（一）冒用他人社保卡住院（含特定門診）就醫(yī)或?qū)⒈救松矸葑C明和社保卡轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)保待遇的；
　　（二）偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)保基金的；
　　（三）與定點機構(gòu)或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)保基金的；
　　（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)保基金浪費的；
　　（五）使用社保卡配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)保基金的；
　　（六）其他違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
　　第五十條　有關(guān)行政主管部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由所在單位或紀(jì)檢、監(jiān)察機關(guān)依法給予行政處分：
　　（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)保基金損失的；
　　（二）與參保人或者定點機構(gòu)串通，將自付醫(yī)療費用列入醫(yī)保基金支付的；
　　（三）征收醫(yī)保費或者審核醫(yī)療費用時徇私舞弊的；
　　（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的；
　　（五）其他嚴重違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人利益的。

第九章 附　則

　　第五十一條　離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當(dāng)?shù)卣�府解決。領(lǐng)取撫恤定期補助的優(yōu)撫對象的醫(yī)療保障辦法按國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按一級醫(yī)院的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；各專科醫(yī)院有住院功能的按縣級以上衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)院等級管理。
　　第五十三條 本辦法所稱社會基本醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會基本醫(yī)療保險、繳納醫(yī)保費、享受社會基本醫(yī)療保險待遇過程中，弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)保基金的行為。
　　本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并經(jīng)人社部門審核確認取得社會基本醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。
　　本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)縣級以上食品藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營許可和取得工商行政管理部門營業(yè)執(zhí)照，并經(jīng)人社部門審核確認取得社會基本醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。
　　本辦法所稱自付比例部分費用，是指參保人因病住院就醫(yī)時產(chǎn)生的符合規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍，應(yīng)由個人按一定比例支付的部分醫(yī)療費用。
　　第五十四條　市人社、財政部門可以根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展情況，對醫(yī)保繳費、財政補助和相關(guān)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
　　第五十五條　各縣（區(qū)）政府應(yīng)加強對醫(yī)保基金收支的監(jiān)督管理，必須完成市政府下達的基本醫(yī)療保險參保和醫(yī)保費征收任務(wù)，確保基金收支平衡。
　　完成當(dāng)年征收任務(wù)后，本縣（區(qū)）醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時，由醫(yī)保基金統(tǒng)籌解決。
　　未完成當(dāng)年征收任務(wù)的，本縣（區(qū)）醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時，由市、縣（區(qū)）財政按2︰8的比例分擔(dān)。
　　第五十六條　惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應(yīng)由惠城區(qū)財政承擔(dān)的補助資金，由市財政按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。
　　第五十七條　市人社部門應(yīng)根據(jù)本辦法制定實施細則報市人民政府審定。
　　第五十八條　本辦法自2011年1月1日起施行。《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府令第60號）、《惠州市城鎮(zhèn)職工生育保險實施辦法》（惠府令第50號）和《惠州市居民生育保險暫行辦法》（惠府〔2010〕21號）同時廢止。本辦法有效期5年。