關(guān)于做好人社系統(tǒng)承擔(dān)的2010年度醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的通知

人社部發(fā)〔2010〕42號(hào)


各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會(huì)保障廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)保障局：

　　在2010年全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議暨省部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專題研討班上，李克強(qiáng)副總理作了重要講話，國務(wù)院醫(yī)改辦與各省政府簽訂了2010年醫(yī)改目標(biāo)責(zé)任書。各級(jí)人社部門要堅(jiān)持保基本、建機(jī)制、可持續(xù)的原則，鞏固和擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面等成果，落實(shí)提高保障水平等各項(xiàng)政策措施，著力創(chuàng)新完善經(jīng)辦管理服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的體制機(jī)制，推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。為切實(shí)貫徹落實(shí)李克強(qiáng)副總理講話精神，全面完成《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作》中涉及我部職能的各項(xiàng)任務(wù)，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

　　一、鞏固和擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面

　　（一）努力完成擴(kuò)面任務(wù)。要摸清底數(shù)，分解指標(biāo)，將參保擴(kuò)面列入各級(jí)政府的績效考核指標(biāo)體系。要進(jìn)一步加大宣傳力度，采用人民群眾喜聞樂見的方式，提高醫(yī)療保障的知曉率。要充分發(fā)揮基層勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)的作用，通過分片包干等辦法，將擴(kuò)面任務(wù)落實(shí)到人，確保任務(wù)完成。已完成擴(kuò)面任務(wù)的省份要再接再厲，爭取將更多的人納入醫(yī)保。

　　（二）著力解決重點(diǎn)人群的參保問題。各省要在將關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，就如何統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的醫(yī)療保障問題對(duì)所屬統(tǒng)籌地區(qū)提出工作要求，并制訂考核方案，力爭年底前將領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員全部納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)保待遇與企業(yè)脫鉤。將選擇參保政策落到實(shí)處，加大力度推進(jìn)城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等人群參保。

　　（三）探索建立引導(dǎo)連續(xù)參保的長效機(jī)制。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極創(chuàng)新，采取繳費(fèi)和待遇掛鉤等方式，促進(jìn)連續(xù)參保。加強(qiáng)基層社會(huì)保障平臺(tái)建設(shè)，把服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并充分發(fā)揮社區(qū)、就業(yè)管理部門、學(xué)校等單位的作用，制訂適應(yīng)全民醫(yī)保要求的全面、便利的參保登記辦法。要探索發(fā)揮銀行等金融機(jī)構(gòu)的作用，為參保人代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　二、進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平

　　（一）落實(shí)新醫(yī)改各項(xiàng)提待政策。各省要統(tǒng)籌安排，分類指導(dǎo)，注重均衡不同統(tǒng)籌地區(qū)、不同參保人群的待遇水平，著力促進(jìn)社會(huì)公平。要充分利用財(cái)政提高居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的有利時(shí)機(jī)，在認(rèn)真測算的基礎(chǔ)上，按照“以收定支、收支平衡”的原則，優(yōu)先解決提高參保居民的住院待遇標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)各地實(shí)際，逐步將符合條件的治療性康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

　　（二）進(jìn)一步提高住院保障水平。原則上各地居民醫(yī)保的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例特別是二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例要達(dá)到60%以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額要達(dá)到居民可支配收入的6倍以上。財(cái)政補(bǔ)助水平分兩年到位的地區(qū)，可以在2011年完成提待指標(biāo)，但今年要出臺(tái)相關(guān)政策。在整體提高住院待遇水平的同時(shí)，要重點(diǎn)向困難人群和大病患者傾斜，切實(shí)減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。積極配合民政部門做好兒童白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作。

　　（三）積極穩(wěn)妥推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。各省要從實(shí)際出發(fā)，按照國務(wù)院醫(yī)改辦的要求確定本省開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，指導(dǎo)地方做好方案，不單建基金，不建個(gè)人賬戶，探索適宜的管理方法，確保基金安全。要堅(jiān)持基本保障，避免變成福利補(bǔ)償；堅(jiān)持從人民群眾反映負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病起步，逐步擴(kuò)大支付范圍；堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　三、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

（一）完善付費(fèi)方式。積極發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中的主導(dǎo)作用。從基本國情和當(dāng)?shù)貙?shí)際出發(fā)，在認(rèn)真總結(jié)過去付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步轉(zhuǎn)變單一付費(fèi)方式，積極探索完善按人頭、按病種、按總額預(yù)付等多種支付方式。通過改革付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)機(jī)制轉(zhuǎn)換，充分發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)方式在引導(dǎo)和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為上的機(jī)制效應(yīng)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在實(shí)行其他付費(fèi)方式時(shí)，要根據(jù)當(dāng)?shù)匾酝鶎?shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用水平進(jìn)行測算，通過談判的方式合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。積極探索不同付費(fèi)方式下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管重點(diǎn)，應(yīng)要求有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)的臨床診療路徑、出入院標(biāo)準(zhǔn)等服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。通過嚴(yán)格協(xié)議管理，既要以機(jī)制轉(zhuǎn)換解決按項(xiàng)目付費(fèi)條件下的多檢查、多開藥、開貴藥問題，也要防止其他付費(fèi)方式下分解住院、分解處方或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象，切實(shí)維護(hù)參保人的權(quán)益。

　　（二）引導(dǎo)利用基層醫(yī)療服務(wù)。將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，促進(jìn)不同性質(zhì)不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭。幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善管理，將符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能地納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。提高醫(yī)保基金對(duì)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，引導(dǎo)參保人員充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并逐步探索完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診辦法。

　　（三）做好藥品目錄調(diào)整工作。各省要做好本省新版《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的調(diào)整發(fā)布工作，及時(shí)調(diào)整更新藥品信息數(shù)據(jù)庫，確保新版藥品目錄按時(shí)順利實(shí)施以及基本藥物的報(bào)銷，基本藥物報(bào)銷比例應(yīng)明顯高于非基本藥物。

　　（四）探索建立談判機(jī)制。探索建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，通過協(xié)商談判，選擇質(zhì)量好、價(jià)格合理的產(chǎn)品或服務(wù)，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極參與基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定，通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

　　（一）明確醫(yī)保基金性質(zhì)。醫(yī)保基金必須專款專用，切實(shí)用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求。各地要通過購買服務(wù)的方式大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，促進(jìn)基本藥物制度的建立和實(shí)施，但不得改變醫(yī)保基金的性質(zhì)和用途，不得用醫(yī)保基金直接補(bǔ)助或變相補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率后減少的收入。

　　（二）實(shí)行收支預(yù)算管理。落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號(hào)）精神，與建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)基金平衡的動(dòng)態(tài)調(diào)控，進(jìn)一步提高基金使用效率。統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余在6至9個(gè)月平均支付水平的，應(yīng)當(dāng)編制基金平衡預(yù)算；超過15個(gè)月平均支付水平的，當(dāng)年可編制赤字預(yù)算；低于3個(gè)月或出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的，要認(rèn)真查找原因，通過加強(qiáng)支出管理、改革結(jié)算方式、調(diào)整費(fèi)率等方法，合理控制費(fèi)用增長，保證基金收支平衡。同時(shí)做好實(shí)施“五緩四減三補(bǔ)貼”政策對(duì)醫(yī)保基金影響的評(píng)估工作。

　　（三）提高統(tǒng)籌層次。按照統(tǒng)一繳費(fèi)和待遇政策、基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用、統(tǒng)一經(jīng)辦管理流程、統(tǒng)一管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的要求，促進(jìn)縣級(jí)統(tǒng)籌向市級(jí)統(tǒng)籌過渡。同時(shí)充分發(fā)揮縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和管理中的作用，處理好擴(kuò)大就醫(yī)范圍與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系。有條件的地區(qū)，可探索建立省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑金，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。

（四）確保基金安全。由人力資源社會(huì)保障部門管理新農(nóng)合的地區(qū)，要做好移交前的基金審核工作，移交后要加強(qiáng)基金監(jiān)管，確保新農(nóng)合政策的延續(xù)性和穩(wěn)定性，確保不降低參合人員待遇。探索委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)的地區(qū)，在委托過程中要保證基金安全，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、信息管理等工作不得委托。組織做好醫(yī)保基金專項(xiàng)稽查工作，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為的懲處力度，探索建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，從源頭上防范醫(yī)保基金管理使用風(fēng)險(xiǎn)。

　　五、改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)

　　（一）努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。進(jìn)一步提高管理水平，確保參保人員住院費(fèi)用除個(gè)人應(yīng)付部分外全部由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，門診費(fèi)用根據(jù)各地個(gè)人賬戶和門診統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定，也要努力實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。探索通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金或預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用等辦法，逐步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人收取住院押金的數(shù)額，要求對(duì)醫(yī)保基金支付部分原則上不再收取押金，切實(shí)減輕參保人員的負(fù)擔(dān)。全面推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，探索按病種付費(fèi)，杜絕將醫(yī)療費(fèi)包干發(fā)放給個(gè)人的做法，做到在規(guī)定的范圍內(nèi)個(gè)人不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。

　　（二）做好異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。加快推進(jìn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，解決參保人員同省跨市異地就醫(yī)問題；建立區(qū)域協(xié)作機(jī)制，解決參保人員跨省異地就醫(yī)問題。實(shí)施方案要報(bào)送部社保中心備案。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指定窗口、指定專人，明確流程，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，做好流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

　　（三）進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。要根據(jù)全民醫(yī)保和新醫(yī)改各項(xiàng)政策落實(shí)需求，結(jié)合“金保工程”建設(shè)，加快完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，將信息網(wǎng)絡(luò)向街道、社區(qū)延伸，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息實(shí)時(shí)交換，為參保人員參保繳費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算提供便捷服務(wù)。按照“一卡多用、全國通用”的要求，加快發(fā)行全國統(tǒng)一規(guī)范的社會(huì)保障卡，實(shí)現(xiàn)參保人員持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算。已經(jīng)有醫(yī)保卡的地區(qū)，要逐步向全國統(tǒng)一規(guī)范的社會(huì)保障卡過渡。

　　六、其他相關(guān)改革

　　（一）推進(jìn)和完善聘用制度。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位聘用合同簽訂率應(yīng)達(dá)到90%以上。在崗位空缺時(shí)，要通過公開招聘或者競聘上崗方式擇優(yōu)聘用人員。抓好聘用合同的日常管理，實(shí)現(xiàn)人員能進(jìn)能出，能上能下。要以聘用合同和崗位職責(zé)為依據(jù)、以工作績效為重點(diǎn)、以服務(wù)對(duì)象滿意度為基礎(chǔ)，建立健全考核辦法，并將考核結(jié)果作為調(diào)整人員崗位、收入分配以及解聘續(xù)聘的基本依據(jù)，切實(shí)做到按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理。

　　（二）認(rèn)真做好醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位崗位管理實(shí)施工作。各地要抓緊推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位崗位管理實(shí)施工作。年內(nèi)基本完成公立醫(yī)院崗位設(shè)置管理實(shí)施工作，保證專業(yè)技術(shù)崗位占主體，不低于單位崗位總量的80%，醫(yī)、藥、護(hù)、技各職種應(yīng)根據(jù)時(shí)間工作需要，結(jié)合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定科學(xué)設(shè)置。

　　（三）落實(shí)績效工資政策。各省（除西藏外）要在6月底前將本省公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績效工資的意見報(bào)相關(guān)部門備案，確保年底前公共衛(wèi)生事業(yè)單位和已實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的績效工資基本兌現(xiàn)到位。其他基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績效工資，要結(jié)合本地基本藥物制度推進(jìn)進(jìn)度，在確保平穩(wěn)實(shí)施的基礎(chǔ)上，由各地政府統(tǒng)籌考慮，盡早實(shí)施，并從2009年10月1日起兌現(xiàn)。

　　（四）配合做好以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃的啟動(dòng)實(shí)施工作。開展全科方向、專科方向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。根據(jù)崗位要求，編制工作人員培訓(xùn)計(jì)劃，大力開展醫(yī)療衛(wèi)生人才業(yè)務(wù)知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)。鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層服務(wù)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生人才使用機(jī)制。



二○一○年六月十七日





來源：人力資源和社會(huì)保障部 2010年6月18日